1 00:00:08.000 --> 00:00:13.760 자, 그럼 보험급여 급여 관리에 대해 자세히 알아볼까요? 2 00:00:18.460 --> 00:00:25.200 지난 편에 이어 국민건강보험법 제4장 보험급여에 대해 좀 더 알아보겠습니다. (화면) 보험급여 급여관리 Ⅱ 법조문, 장애인보조기기급여제도, 진료 받은 내용 안내제도, 상급종합병원 진료, 부당청구 요양기관 신고 및 포상금 지급제도, 보험급여의 제한 및 부당이득의 징수제도 (화면) 제41조 요양급여, 제41조의2 약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 등, 제41조의3 행위, 치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정 및 조정, 제41조의4 선별급여, 제41조의5 방문요양급여, 제42조 요양기관, 제42조의2 요양급여의 선별급여 실시에 대한 관리, 제43조 요양기관 현황에 대한 신고, 제44조 비용의 일부부담, 제45조 요양급여비용의 산정 등, 제46조 약제, 치료재료에 대한 요양급여비용의 산정, 제47조 요양급여비용의 청구와 지급 등, 제47조의2 요양급여비용의 지급 보류, 제47조의3 요양급여비용의 차등지급, 제47조의4 요양급여의 적정성 평가, 제48조 요양급여 대상 여부의 확인 등, 제49조 요양비, 제50조 부가급여, 제51조 장애인에 대한 특례, 제52조 건강검진, 제53조 급여의 제한, 제54조 급여의 정지, 제55조 급여의 확인, 제56조 요양비 등의 지급, 제56조의2 요양비등 수급계좌, 제57조 부당이득의 징수, 제57조의2 부당이득 징수금 체납자의 인적사항 등 공개, 제58조 구상권, 제59조 수급권 보호, 제60조 헌역병 등에 대한 요양급여비용 등의 지급, 제61조 요양급여비용의 정산 3 00:00:27.240 --> 00:00:44.200 장애인보조기기 급여 제도는 장애인 복지법에 의해 등록된 장애인인 가입자 및 피부양자가 장애인보조기기를 구입할 경우 구입금액 일부를 국민건강보험공단에서 보험급여로 보전하는 제도입니다. 4 00:00:45.640 --> 00:01:01.820 진료 받은 내용 안내 제도는 의료이용에 대한 국민의 알권리를 충족하고 거짓, 부당 청구 적발 및 예방을 위하여 건강보험 가입자 및 피부양자가 요양기관에서 진료받은 내용을 안내해주는 제도입니다. (화면) ※ 정신과 등 특수상병은 안내 제외 5 00:01:05.280 --> 00:01:17.980 상급종합병원에서 진료를 받으려면 상급종합병원을 제외한 병의원에서 요양급여 의뢰서 또는 건강진단, 건강검진 결과서를 발급받아 제출하면 됩니다. 6 00:01:18.380 --> 00:01:24.820 다만, 응급환자, 분만 등 일부 경우에는 의뢰서 없이 바로 진료가 가능합니다. 7 00:01:26.860 --> 00:01:44.820 부당청구 요양기관 신고 및 포상금 지급제도는 의료기관의 부당 청구 행위나 불법개설기관 등에 대하여 신고한 경우 공단이 사실관계를 확인하여 부당청구 금액을 환수하고 신고인에게 포상금을 지급하는 제도입니다. 8 00:01:45.820 --> 00:01:56.820 공단 방문, 인터넷, 우편 등을 통하여 신고가 가능하며 구체적인 부당청구 사실을 기재한 신고서와 증거자료를 제출하시면 됩니다. 9 00:01:58.180 --> 00:02:12.400 국민건강보험법 제104조 포상금 등의 지급에 의거하여 신고권에 대하여는 부당청구 사실 확인을 거쳐 부당 금액을 환수하고 신고자에게는 최고 20억원까지 포상금을 지급합니다. 10 00:02:14.940 --> 00:02:27.540 보험급여제한 및 부당이득 징수제도는 국민건강보험법 제53조 급여의 제한에 의거하여 고의 중대과실 범죄 또는 업무, 공무상 사고, 11 00:02:27.900 --> 00:02:43.740 보험료 체납 후 진료, 건강보험증 대여 도용 등 보험급여를 사전에 지급제한하거나 국민건강보험법 제57조 부당이득의 징수에 따라 속임수나 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람, 12 00:02:43.740 --> 00:02:55.860 준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수하는 제도입니다. 13 00:02:58.080 --> 00:03:05.000 사업장에서 근무 중 부상을 당하였다면 이는 업무상 재해이므로 산재로 처리해야 합니다. 14 00:03:06.180 --> 00:03:15.900 그러나 회사가 산재보험 당연가입사업장이 아니거나 요양기간이 3일 이하인 경우에는 근로기준법에 의해 사업주가 보상해야 합니다. 15 00:03:15.900 --> 00:03:24.900 만약 부상을 건강보험으로 처리한 경우에는 우리 공단 관할지사에서 산재신청을 계도할 것입니다. 16 00:03:26.020 --> 00:03:35.900 공단의 계도에도 불구하고 산재신청을 포기할 시에는 건강보험 부담금이 근로자나 사업주에게 부당이득금으로 고지됩니다. 17 00:03:37.000 --> 00:03:44.000 이번에는 보험급여 급여관리에 대해 자주 묻는 Q&A를 알아볼까요? 18 00:03:46.480 --> 00:03:53.400 보이는 건강로, 보험급여 급여관리편 질의 응답 코너. 지금 시작됩니다. 19 00:03:53.720 --> 00:03:58.400 많은 분들이 시청해주고 계십니다. 자, 극복님의 첫 번째 질문. 20 00:03:59.020 --> 00:04:02.780 장애인보조기기에 대한 보험급여를 신청하고자 합니다. 21 00:04:03.560 --> 00:04:06.660 어떻게 신청해야 하며 필요한 서류는 무엇인가요? 22 00:04:10.100 --> 00:04:16.660 국민건강보험법 제51조 장애인에 대한 특례에 따라 보조기기 보험급여 지급신청은 23 00:04:17.540 --> 00:04:23.900 가까운 공단지사의 방문 또는 우편으로 보조기기급여지급청구서 1부, 24 00:04:24.060 --> 00:04:31.920 보조기기 처방전 및 검수확인서 1부와 판매업소에서 발행한 세금계산서 등을 제출하시면 됩니다. 25 00:04:32.880 --> 00:04:35.920 병원에만 있어님이 두 번째 질문을 보내오셨습니다. 26 00:04:36.940 --> 00:04:40.420 간호간병 통합서비스는 어떤 제도인가요? 27 00:04:43.440 --> 00:04:51.740 간호간병 통합서비스제도는 국민의 간병 부담을 해소하고 질 높은 의료 서비스를 제공하기 위하여 28 00:04:51.740 --> 00:04:58.300 간호 인력을 늘리고 병실 환경을 개선하여 보호자나 간병인 등이 상주하지 않고 29 00:04:58.300 --> 00:05:03.780 간호 인력에 의해 포괄적으로 제공되는 입원 서비스입니다. (화면) 간호인력: 간호시, 간호조무사, 간병지원인력 30 00:05:04.120 --> 00:05:13.420 2025년 9월말 기준 전국 814개 병원, 87,949개 병상이 사업에 참여하고 있습니다. 31 00:05:14.160 --> 00:05:16.340 달라님이 보내주신 마지막 질문. 32 00:05:17.180 --> 00:05:21.700 진료받은 내용 안내문이 사실과 다른 경우 신고 방법은 어떻게 되나요? 33 00:05:24.320 --> 00:05:30.080 병의원 및 약국에서 진료받은 내용이 공단에서 통보한 진료 내용과 다른 경우에는 34 00:05:30.220 --> 00:05:36.760 방문, 우편, 팩스, 인터넷, 모바일, 전화로 신고하실 수 있습니다. 35 00:05:37.080 --> 00:05:41.740 또한 공단에서 요양기관으로 확인하여 부당청구한 사실이 확인되면 36 00:05:42.280 --> 00:05:48.180 부당청구 요양기관 징수금을 재원으로 지급 기준에 따라 포상금을 지급합니다. 37 00:05:48.180 --> 00:05:53.120 이상으로 보험급여, 급여관리 2편을 마치겠습니다.