1 00:00:07.620 --> 00:00:17.620 도전 건강벨, 건이 강이와 함께하는 OX 퀴즈. 보험급여, 급여관리 1편. 지금 시작합니다. 2 00:00:19.280 --> 00:00:24.020 모든 질병에 대해 건강보험에 적용된다? O, X? 3 00:00:28.940 --> 00:00:36.440 정답은 X입니다. 모든 질병에 대해 건강보험이 적용되지는 않습니다. 4 00:00:36.940 --> 00:00:51.480 공단은 국민건강보험법 제41조에 따라 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰, 검사, 수술, 재활 등 다양한 형태로 의료서비스를 실시합니다. 5 00:00:51.480 --> 00:00:55.220 이것을 요양급여라고 합니다. 6 00:00:55.600 --> 00:01:04.020 비급여 대상은 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등에 해당되어, 요양급여 대상에서 제외되는 것을 뜻합니다. 7 00:01:06.600 --> 00:01:11.740 건강보험 급여 혜택. 그 기준은 무엇이고, 어떤 것들이 있는지 알아볼까요? (화면) 법조문, 보험급여, 산정특례제도, 재난적의료비 지원사업, 본인부담환금급 지급, 본인부담액상한제 8 00:01:15.740 --> 00:01:19.220 국민건강보험법 제4장 보험급여입니다. (화면) 제41조 요양급여, 제41조의2 약제에 대한 요양급여비용 상한금액의 감액 등, 제41조의3 행위, 치료재료 및 약제에 대한 요양급여대상 여부의 결정 및 조정, 제41조의4 선별급여, 제41조의5 방문요양급여, 제42조 요양기관, 제42조의2 요양급여의 선별급여 실시에 대한 관리, 제43조 요양기관 현황에 대한 신고, 제44조 비용의 일부부담, 제45조 요양급여비용의 산정 등, 제46조 약제, 치료재료에 대한 요양급여비용의 산정, 제47조 요양급여비용의 청구와 지급 등, 제47조의2 요양급여비용의 지급 보류, 제47조의3 요양급여비용의 차등지급, 제47조의4 요양급여의 적정성 평가, 제48조 요양급여 대상 여부의 확인 등, 제49조 요양비, 제50조 부가급여, 제51조 장애인에 대한 특례, 제52조 건강검진, 제53조 급여의 제한, 제54조 급여의 정지, 제55조 급여의 확인, 제56조 요양비 등의 지급, 제56조의2 요양비등 수급계좌, 제57조 부당이득의 징수, 제57조의2 부당이득 징수금 체납자의 인적사항 등 공개, 제58조 구상권, 제59조 수급권 보호, 제60조 헌역병 등에 대한 요양급여비용 등의 지급, 제61조 요양급여비용의 정산 9 00:01:19.360 --> 00:01:29.920 이 장에서는 공단이 가입자 및 피부양자에게 제공하는 보험급여의 대상과 내용, 방법, 절차, 범위 등에 대하여 확인할 수 있습니다. 10 00:01:34.560 --> 00:01:49.940 보험급여는 건강보험 가입자 및 피부양자의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 공단이 현물 또는 현금으로 제공하는 것을 의미합니다. 11 00:01:53.060 --> 00:02:04.020 산정특례제도는 암, 희귀질환 및 중증난치질환, 결핵, 중증화상, 중증치매 등 중증질환자의 의료비 부담을 완화하기 위하여 12 00:02:04.020 --> 00:02:13.180 특례 기간 동안 본인 부담률 경감 적용을 받을 수 있도록 산정특례자로 등록하여 관리하는 제도를 말합니다. 13 00:02:14.220 --> 00:02:27.280 대상자는 해당 질환으로 확진받고 공단에 산정특례 대상자로 등록 신청한 경우로, 대상자의 한해 암 질환의 경우 본인부담률 5%로 5년간 특례를 적용합니다. (화면) ※ 중복암 산정특례 종료일은 해당 중복암의 산정특례 적용 시작일과 상관없이 확진일로부터 5년째 되는 날의 전날 14 00:02:28.380 --> 00:02:35.180 또한 희귀질환 및 중증난치질환의 경우 본인부담률 10%로 5년간 특례 적용하고, 15 00:02:36.180 --> 00:02:45.180 중증치매의 경우 본인부담률 10%, 결핵의 경우 본인부담 0%로 결핵 치료기간 동안 특례를 적용합니다. (화면) 중증치매: 본인부담률 10%로 5년, V810은 매 1년간 60일(최대 60일 연장 가능), 결핵: 본인부담률 0%로 결핵치료기간(치료시작일~치료종결일) 16 00:02:46.640 --> 00:02:52.480 또한 중증화상의 경우 본인부담률 5%로 1년간 특례를 적용합니다. (화면) 재등록 1회 가능 17 00:02:53.900 --> 00:03:00.440 이외에 심장질환자, 뇌혈관질환자, 중증외상환자에 대해 특례를 적용하고 있습니다. 18 00:03:02.480 --> 00:03:10.940 산정특례를 신청하는 방법과 적용시기에 대해서는 중증질환으로 확진된 경우 담당 의사의 확진일이 기재된 19 00:03:10.940 --> 00:03:19.900 질환별 건강보험 산정특례 등록 신청서를 가까운 공단지사에 제출하거나 요양기관에 등록대행을 신청합니다. 20 00:03:20.720 --> 00:03:26.580 단 심장, 뇌혈관질환과 중증외상은 별도의 등록절차가 없습니다. 21 00:03:27.800 --> 00:03:33.240 확진일로부터 공휴일, 토요일을 포함한 30일 이내에 신청 등록한 경우에는 22 00:03:33.240 --> 00:03:39.640 확진일부터 30일 이후 신청한 경우에는 신청일부터 특례 혜택이 적용됩니다. 23 00:03:43.440 --> 00:03:48.760 재난적의료비 지원사업은 재난적의료비 지원에 관한 법률에 의거하여 24 00:03:48.760 --> 00:03:54.840 소득수준에 비하여 과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 국민들에게 25 00:03:54.840 --> 00:04:02.040 의료비의 일부를 지원하는 사업입니다. 소득, 재산, 의료비 부담 수준 등 26 00:04:02.040 --> 00:04:06.220 다양한 선정 기준을 모두 충족한 대상자에 한하여 지원이 이뤄지며 27 00:04:06.860 --> 00:04:09.580 지원 대상의 기준은 다음과 같습니다. (화면) 재난적의료비 지원사업 대상: (소득기준) 기준중위소득 100% 이하(소득하위 50%) 중심 지원, (재산기준) 환자가 속한 가구의 재산 합산액이 7억원 이하 ※ 재산과세 표준액 기준, (의료비 부담수준) 가구의 소득 구간별로 본인이 부담한 의료비 총액이 기준금액 초과시 지원 - 기초생활수급자 및 차상위계층은 80만원 초과 시 신청 - 기준중위소득 50% 이하 → 1인가구 120만원, 2인 가구 이상 160만원 초과 시 신청 - 기준 중위소득 50% 초과 ~ 100% 이하 → 본인부담의료비 총액이 연소득 10% 초과 시 신청 - 기준 중위소득 100% 초과 ~ 200% 이하 → 본인부담의료비 총액이 연소득 20% 초과시 신청(개별심사 대상) 28 00:04:13.100 --> 00:04:21.840 퇴원일의 다음 날부터 180일 이내, 환자 또는 대리인이 가까운 국민건강보험공단 지사에 신청해야 하며 (화면) 지원범위: (지원일수) 동일 질환별 연간 180일 이내(투약일수를 제외한 입원, 외래 진료일 합산), (지원수준) 본인부담의료비(건강보험 적용 본인부담금은 제외) 중 지원제외 항목을 차감한 의료비의 50~80% 비율로 소득구간별 차등지원, (지원한도) 연간 5천만원 한도 29 00:04:21.840 --> 00:04:25.840 연간 5천만원 한도로 차등 지원됩니다. 30 00:04:27.960 --> 00:04:33.480 본인부담금환급금 지급이란 요양기관에서 청구한 진료비를 심사한 결과 31 00:04:33.380 --> 00:04:38.500 법령의 기준을 초과하거나 착오로 더 낸 본인부담금이 있는 경우 32 00:04:38.360 --> 00:04:43.080 또는 보건복지부에서 요양기관을 현지조사한 결과 33 00:04:43.080 --> 00:04:50.320 과다하게 수납하였음이 확인된 경우 공단이 해당 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 34 00:04:50.320 --> 00:04:55.470 그 금액을 공제한 후 진료를 받은 자에게 다시 돌려주는 제도입니다. 35 00:04:59.940 --> 00:05:05.640 그리고 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계부담을 덜어주기 위하여 36 00:05:05.640 --> 00:05:11.980 가입자가 부담한 연간 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 넘는 경우 (화면) 2025년 기준: 89만원 ~ 826만원(요양병원 120일 초과입원시, 141만원 ~ 1,074만원) 37 00:05:11.980 --> 00:05:15.580 초과 금액을 공단해서 부담하는 제도입니다. 38 00:05:15.580 --> 00:05:22.880 단, 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트, 2-3인실 입원료, 39 00:05:23.400 --> 00:05:30.300 추나요법, 상급병원 경증질환 외래, 초재진 본인부담금 등은 제외됩니다. 40 00:05:31.140 --> 00:05:35.920 본인부담상한제는 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영되는데 41 00:05:36.420 --> 00:05:43.020 여기서 사전급여란 동일한 요양기관에서 부담한 연간 본인일부부담금 총액이 42 00:05:43.020 --> 00:05:49.060 상한액 최고금액을 넘는 경우 환자는 최고상한액까지만 부담하고 43 00:05:49.060 --> 00:05:55.640 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 직접 청구하는 것을 말하는데 44 00:05:56.420 --> 00:06:01.320 2020년부터 요양병원은 사전급여 적용이 제외되었습니다. 45 00:06:02.460 --> 00:06:08.640 그리고 본인부담상한제의 사후환급은 가입자가 부담한 연간 본인일부부담금 총액이 46 00:06:08.640 --> 00:06:17.060 본인부담상한액을 넘고 사전급여를 받지 않은 경우 그 초과액을 수진자에게 직접 지급하는 것을 말합니다. 47 00:06:20.540 --> 00:06:25.040 이번엔 보험급여, 급여관리에 대해 자주 묻는 Q&A를 알아볼까요? 48 00:06:29.120 --> 00:06:36.580 저는 올해 만 65세의 노인입니다. 치아 상태가 좋지 않아 틀니를 만들려고 하는데 49 00:06:36.580 --> 00:06:38.980 건강보험을 적용받을 수 있나요? 50 00:06:40.820 --> 00:06:43.650 네, 틀니에 대한 건강보험 적용이 가능합니다. 51 00:06:45.020 --> 00:06:51.850 틀니에 대한 보험급여는 만 65세 이상의 건강보험 가입자 또는 피부양자를 대상으로 적용됩니다. 52 00:06:53.960 --> 00:07:01.820 클라스프 유지형 부분틀니, 레진상 완전틀니, 금속상완전틀니는 급여대상의 틀니에 속하고 53 00:07:01.820 --> 00:07:12.920 이러한 틀니는 7년 1회이지만 구강 상태가 심각해 새로운 동종틀니가 필요할 경우 7년 이내라도 1회에 한해 재제작이 가능합니다. 54 00:07:13.220 --> 00:07:17.000 요양급여비용 총액의 30%를 본인부담률로 봅니다. 55 00:07:17.240 --> 00:07:24.900 단 차상위 희귀난치의 경우 5%, 차상위 만성질환 등은 15%가 본인부담률입니다. 56 00:07:31.820 --> 00:07:39.880 대상자 등록신청은 환자가 치과 병의원을 방문하여 건강보험 틀니대상자 등록 신청서를 작성 후 제출하면 치과병의원에서 요양기관 정보마당을 통해 등록하거나 57 00:07:39.880 --> 00:07:48.500 신청인이 요양기관에서 확인한 신청서를 가까운 지사의 방문, 우편, 팩스를 통해 제출하여 신청할 수 있습니다. 58 00:07:51.500 --> 00:07:57.980 안녕하세요, 30세 여성입니다. 제가 오늘 산부인과에서 임신했다는 것을 알게 되었는데요. 59 00:07:57.980 --> 00:08:02.320 임산부가 받을 수 있는 건강보험 혜택은 어떤 것이 있나요? 60 00:08:03.680 --> 00:08:09.200 네, 임산부의 의료비 부담을 줄여주는 건강보험 혜택이 있습니다. 61 00:08:09.680 --> 00:08:16.200 임신 및 출산에 관련된 의료비 부담을 경감하여 출산 친화적인 환경을 조성하고자 62 00:08:16.200 --> 00:08:22.420 임신, 출산 관련 진료에 사용할 수 있는 이용권을 지원하는 제도가 있습니다. 63 00:08:23.420 --> 00:08:33.780 지원 대상자는 임신, 출산이 확인된 건강보험 가입자 또는 피부양자와 2세 미만 영유아의 법정대리인으로 (화면) ※ 출산한 건강보험 가입자 또는 피부양자가 임신, 출산 진료비 지급 신청을 하지 않고 사망한 경우에 한정 64 00:08:33.780 --> 00:08:39.010 임신 1회당 1태아 100만원, 다태아 140만원이 지원되며 65 00:08:39.640 --> 00:08:47.300 다태아의 경우 태아당 100만원이 지원될 수 있도록 태아수에 따라 금액이 추가 지급됩니다. (화면) ※ 다태아 추가지급 대상: 태아당 100만원이 지원될 수 있도록 추가지급(2태아 60만원, 3태아 160만원 등) 66 00:08:47.800 --> 00:08:52.400 또한 분만취약지의 경우 20만원이 추가적으로 지원됩니다. 67 00:08:52.420 --> 00:08:58.280 이상으로 보험급여 급여관리 1편을 마치겠습니다.