이 고시는 「의료급여법」 제12조 및 동법 시행규칙 제24조에서 위임한 사항과 그 시행에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
요양비의 의료급여 기준 및 방법
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시행
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보건복지부고시 제2025-26호
개정
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① 「의료급여법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제24조제1항제2호의 "자동복막투석에 사용되는 소모성 재료"는 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제1항 제3호 · 제4항 및 제7항에 따라 고시한 「요양비의 보험급여기준 및 방법」(이하 "요양비기준고시"라 한다.) 제2조제1항에 따른다
② 규칙 제24조제2항제2호의 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 의약품판매업소"는 "요양비기준고시" 별표 1의 기준에 따라 공단에 등록한 업소를 말한다.
① 규칙 제24조제1항제3호의 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법"은 요양비기준고시 제3조제1항에 따른다
② 규칙 제24조제2항제3호의 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 기관"은 "요양비기준고시" 별표 2의 기준에 따라 공단에 등록한 업소를 말한다.
① 규칙 제24조제1항제4호의 "혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료(이하 "당뇨병 소모성 재료"라 한다)"는 "요양비기준고시" 제4조제1항에 따른다
② 규칙 제24조제2항제4호의 "당뇨병 환자에게 당뇨병 소모성 재료를 판매하는 의료기기판매업소"는 "요양비기준고시" 별표 3의 기준에 따라 공단에 등록한 업소를 말한다.
① 규칙 제24조제1항제4호에서 "당뇨병 관리기기"란 「의료기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 연속혈당측정기, 인슐린자동주입기를 말한다
② 당뇨병 환자에게 제1항의 관리기기를 판매하는 의료기기판매업소 등이 규칙 제24조제2항제4호에 따라 공단에 등록하는 기준은 "요양비기준고시" 별표 3의3에 따른다.
① 규칙 제24조제1항제5호의 "자가도뇨 소모성 재료"는 "요양비기준고시" 제5조제1항에 따른다
② 신경인성 방광환자에게 자가도뇨 소모성 재료를 판매하는 의료기기판매업소 등이 규칙 제24조제2항제5호에 따라 공단에 등록하는 기준은 "요양비기준고시" 별표4에 따른다.
① 규칙 제24조제1항제6호에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환"이란 "요양비기준고시" 별표 4의2에서 정하는 상병을 말한다
② 규칙 제24조제1항제6호의 "인공호흡기"는 "요양비기준고시" 제5조의2제2항에 따른다.
③ 규칙 제24조제1항제6호의 "기침유발기"는 "요양비기준고시" 제5조의2제3항에 따른다.
④ 인공호흡기 · 기침유발기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 의료급여기관 외의 기관이 규칙 제24조제2항제6호에 따라 공단에 등록하는 기준은 "요양비기준고시" 별표 4의3 및 별표 4의4에 따른다.
① 규칙 제24조제1항제7호에서 "양압기"란 「의료기기법」 관련 규정에 따라 식품의약품안전처장의 허가를 받은 양압지속유지기를 말한다
② 양압기를 필요로 하는 환자에게 이를 대여하는 의료급여기관 외의 기관이 규칙 제24조제2항제7호에 따라 공단에 등록하는 기준은 "요양비기준고시" 별표 4의5에 따른다.
① 요양비를 지급받으려는 사람이 규칙 제24조제3항에 따라 시장 · 군수 · 구청장에게 제출하여야 하는 처방전은 요양비 지급 대상별로 다음 각 호와 같다.3의2. 당뇨병 관리기기: 내과, 가정의학과 또는 소아청소년과 전문의가 발행한 별지 제8호 및 별지 제9호 서식의 처방전
1. 복막관류액 및 자동복막투석 소모성재료: 내과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 「의료법 시행규칙」 별지 제9호서식의 처방전
2. 산소치료: 내과, 결핵과 또는 흉부외과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제6호서식의 처방전
3. 당뇨병 소모성 재료: 다음 각 목의 구분에 따른 의사가 발행한 별지 제7호서식의 처방전(연속혈당측정용 전극의 경우에는 별지 제5호서식의 처방전을 말한다)
가. 1형 당뇨병: 내과, 가정의학과 또는 소아청소년과 전문의
나. 2형 당뇨병: 의사
다. 임신 중 당뇨병: 내과, 가정의학과, 산부인과 또는 소아청소년과 전문의
4. 자가도뇨 소모성 재료: 비뇨기과, 재활의학과, 정형외과, 신경과 또는 신경외과 전문의가 발행한 별지 제1호서식의 처방전
5. 인공호흡기: 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과, 흉부외과, 또는 결핵과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제2호서식의 처방전
6. 기침유발기: 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과 또는 흉부외과 전문의(소아의 경우에는 소아청소년과 전문의를 포함한다)가 발행한 별지 제3호서식의 처방전
7. 양압기: 다음 각 목의 구분에 따른 의사가 발행한 별지 제4호서식의 처방전
가. 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과, 재활의학과 전문의
나. 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시에 따라 수면다원검사 실시 자격 기준을 충족한 전문
② 제1항 각 호의 처방전은 해당 처방전으로 요양비를 받을 수 있는 처방기간(제1항제1호의 처방전의 경우에는 처방일수를 말한다)이 기재된 것이어야 한다. 이 경우 그 기간은 처방전별로 다음 각 호와 같다.3의2. 제1항제3호의2 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간3의3. 제1항제4호의 처방전: 90일 이내
1. 제1항제1호의 처방전: 1개월. 다만, 해당 처방전을 발행하는 전문의가 필요하다고 인정하는 경우에는 그 전문의가 기재한 기간으로 한다.
2. 제1항제2호의 처방전: 1년 이내
3. 제1항제3호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간
가. 별지 제7호서식의 처방전: 90일 이내, 다만 해당 처방전을 발행하는 전문의(제1항제3호 나목의 제2형 당뇨병의 경우, 제1항제3호 가목의 전문의를 말한다)가 필요하다고 인정하는 경우에는 180일 이내의 기간
나. 별지 제5호서식의 처방전: 100일 이내 (최초 처방의 경우에는 30일 이내)
가. 연속혈당측정기: 12개월 이내
나. 인슐린자동주입기: 60개월
4. 제1항제5호 · 제6호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 다른 기간
가. 최초 처방: 6개월 이내
나. 재(再)처방: 2년 이내
5. 제1항제7호의 처방전: 다음 각 목의 구분에 따른 기간
가. 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 처방: 90일 이내
나. 순응기간 후 처방: 3개월 이내
보건복지부장관은 이 고시에 대하여 「훈령 · 예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 2020년 7월 1일을 기준으로 매3년이 되는 시점(매 3년째의 6월 30일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.
부칙 <제2007-158호,2007.4.25.>
①(시행일) 이 고시는 2007년 4월 28일부터 시행한다.
②(가정산소치료서비스기준에 대한 경과조치) 제2조에 따라 가정산소치료서비스제공업소로 등록한 자가 시행일 현재 유통 중인 의료용 산소발생기로 제공하는 가정산소치료서비스는 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」 별표 1제1호가목의 규정에도 불구하고 2007년 10월 31일까지는 가정산소치료서비스 기준 등에 적합한 것으로 본다. 이 경우 가정산소치료서비스 가격은 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」별표 1제2호가목에서 정한 가격 이하로 본다.
③(산소치료에 대한 요양비 지급에 관한 적용례) 규칙 제24조의 개정 규정에 따른 요양비 지급은 2006년 11월 1일 이후 실시한 산소치료분부터 적용한다.
부칙 <제2013-117호,2013.7.1.>
제1조(시행일)
이 고시는 2013년 7월 1일부터 시행한다.
부칙 (『행정규제기본법 제8조에 따른 재검토기한 규정을 위한 위생용품의 규격 및 기준 등 고시（26개）』일부개정)<제2014-201호,2014.11.19.>
제1조(시행일)
이 고시는 2015년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2015-245호,2015.12.31.>
이 고시는 2016년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2016-245호,2016.12.30.>
이 고시는 2017년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2020-275호,2020.12.2.>
제1조 (시행일)
이 고시는 2020년 12월 2일부터 시행한다.
제2조(양압기치료 서비스 급여에 관한 적용례)
① 제6조제2항제5호 나목 개정규정은 이 고시 시행 이후 발행한 처방전에 따라 대여하는 경우부터 적용한다.
② 이 고시 시행 당시 급여대상자로 등록되어 있는 사람(순응기간 중에 있는 사람은 제외한다)이 이 고시 시행 이후 처음으로 발행한 처방전에 따라 대여하는 경우에는 별표1 양압기치료 서비스란 제1호 나목의 개정규정과 제3호의 신설규정을 적용하지 않는다.
① 제6조제2항제5호 나목 개정규정은 이 고시 시행 이후 발행한 처방전에 따라 대여하는 경우부터 적용한다.
부칙 <제2021-143호, 2021.05.14.>
제1조(시행일)
이 고시는 개정일로부터 시행한다.
제2조(서식에 관한 적용례)
이 고시 시행 전에 종전의 규정에 따라 사용된 서식에 대해서도 개정된 환수규정을 적용한다.
부칙 <제2021-340호, 2021.12.29.>
이 고시는 2022년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-282호, 2023.12.28.>
제1조(시행일)
이 고시는 공포한 날부터 시행한다.
부칙 <제2024-32호, 2024.02.27.>
제1조(시행일)
이 고시는 발령한 날부터 시행한다.
제2조(서식에 관한 경과조치)
이 고시 시행 당시 종전의 규정에 따라 사용 중인 서식은 이 고시에 따라 발급된 서식으로 본다.
부칙 <제2025-26호, 2025.02.04.>
제1조(시행일)
이 고시는 발령한 날부터 시행한다.
제2조(서식에 관한 경과조치)
이 고시 시행 당시 종전의 규정에 따라 사용 중인 서식은 이 고시에 따라 발급된 서식으로 본다.