이 고시는 「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다) 제41조의4에 따른 선별급여 항목 및 본인부담률, 선별급여 항목의 적합성평가, 법 제42조의2에 따른 선별급여 실시에 대한 관리,「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(이하 "기준규칙"이라 한다) 제14조의3부터 제14조의5까지에 따른 선별급여 지정 · 실시 · 관리 등에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준
[
시행
]
[
보건복지부고시 제2025-76호
개정
]
법 제41조의4에 따른 선별급여 항목의 적용기준, 방법, 절차 등에 관하여 이 고시에서 특별히 정하지 아니한 사항은 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」, 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」, 「행위 · 치료재료 등의 결정 및 조정기준」등 관련 고시에 따른다.
① 선별급여는 기준규칙 제11조제8항에 따른 행위 및 치료재료별 전문평가위원회(이하 "전문평가위원회"라 한다)와 기준규칙 제14조의2제1항에 따른 적합성평가위원회(이하 "적합성평가위원회"라 한다)의 평가를 거쳐 보건복지부장관(이하 "장관"이라 한다)이 정한다
② 장관은 적합성평가위원회의 평가를 거쳐 적합성평가(이하 "적합성평가"라 한다)를 실시할 수 있다. 이 경우 적합성평가위원회는 기준규칙 제11조제2항에 따른 선별급여의 적합성평가의 평가주기, 평가항목 및 평가방법, 실시조건, 본인일부부담금의 부담률 및 부담액 등을 평가한다 .
③ 적합성평가위원회의 평가 결과 요양급여대상 여부, 행위 상대가치점수 및 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 경우 전문평가위원회의 평가를 거쳐야 한다. 다만, 기준규칙 제11조제2항 각호의 사항에 대하여는 그러하지 아니하다.
④ 장관은 비급여의 요양급여 적합성 등을 검토하기 위해 적합성평가위원회에 평가를 요청할 수 있다.
⑤ 제1항에서 제3항까지의 규정에도 불구하고 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 급여대상 이외 선별급여를 별도로 정하여 실시하는 경우에는 전문평가위원회의 평가, 적합성평가를 생략한다.
⑥ 제2항에서 제3항까지의 규정에도 불구하고 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제5편에 분류된 경우에는 적합성평가를 생략한다.
① 장관은 기준규칙 제14조의3에 따른 선별급여의 실시조건 충족여부에 대해 적합성평가위원회의 평가를 거쳐 일정한 기간을 정하여 해당 선별급여 항목의 실시기관(이하 "선별급여실시기관"이라 한다)으로 결정, 승인한다
② 선별급여실시기관은 별표 3의 실시조건에 규정된 실시방법 및 기록 · 관리, 임상자료 제출, 기준규칙 제14조의3제1항제6호에 따른 선별급여를 받는 사람이 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용의 신고 등 준수사항을 이행하여야 하고, 선별급여 실시조건의 충족여부에 변경사항이 있는 경우 지체없이 건강보험심사평가원장(이하 "심사평가원장"이라 한다)에게 통보하여야 한다. 선별급여 신고 조건을 이행하지 않거나 신고된 내용과 다르게 운영하는 경우 요양급여 비용을 환수할 수 있다.
③ 선별급여실시기관은 기준규칙 제14조의4제3항 및 제14조의5제1항에 따라 자료를 요구받은 경우 심사평가원장을 거쳐 장관에게 제출하여야 한다.
④ 장관은 제1항에 따른 승인기간이 종료되기 전에 선별급여실시기관이 법 제42조의2제3항에 따른 실시 제한사유에 해당하는지를 점검하여야 한다.
⑤ 장관은 기준규칙 제14조의5제3항에 따른 선별급여의 실시 제한기간이 끝난 이후에도 선별급여실시기관이 실시조건을 충족하지 못하거나 조건을 이행하지 아니하는 경우 적합성평가위원회의 평가를 거쳐 선별급여실시기관 승인을 취소할 수 있다.
⑥ 장관은 선별급여실시기관에 대한 효율적 관리를 위하여 제3항에 따른 자료 제출 관리, 제4항에 따른 점검 등에 관한 사항을 심사평가원장에게 위탁할 수 있다. 이 경우 심사평가원장은 관련 사항에 따른 처리 결과를 장관에게 보고하여야 한다.
① 적합성평가위원회 위원(이하 ‘위원’이라 한다)은 위원장 1인을 포함하여 20명 이내의 위원으로 구성한다
② 위원은 다음 각 호의 사람 중 장관이 임명 또는 위촉한다. 이때는 성별을 고려하여 구성한다.
1. 「행위 · 치료재료 등의 결정 및 조정 기준」 제12조제1항제1호에 해당하는 전문평가위원회 위원
2. 전문학회 및 관련 분야 단체에서 추천하는 전문가
3. 소비자단체가 추천하는 전문가
4. 건강보험 및 보건의료 관련 기관장이 추천하는 전문가
5. 보건복지부 담당공무원
6. 그 밖에 건강보험 및 의료기술 평가 분야에 지식과 경험이 풍부한 사람
③ 장관은 위원 중 1인을 위원장으로 임명하고, 위원장은 적합성평가위원회를 대표하여 업무를 총괄한다.
④ 위원의 임기(위촉위원의 경우 위촉기간, 이하 ‘임기’라 한다)는 2년으로 하되, 연임할 수 있다. 다만, 각 기관 · 단체 등의 소속 임 · 직원으로서 위원이 된 경우와 보건복지부 담당공무원인 위원의 임기는 각각 그 직의 재임기간으로 한다.
⑤ 장관은 제2항에 따라 임명 또는 위촉된 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 위원을 해임 또는 해촉할 수 있다.
1. 신체 · 정신장애 등 건강상의 사유로 더 이상 위원으로서 직무를 수행할 수 없는 경우
2. 고의나 중대한 과실로 건강보험 재정에 손실을 발생하게 한 경우
3. 평가와 관련하여 금전, 물품 등 경제적 이익을 받는 등 품위를 손상하는 행위를 한 경우
4. 기타 위원의 소속기관이나 직위의 변동 등으로 적합성평가위원회 활동이 더이상 적절하지 않게 된 경우
① 적합성평가위원회의 회의는 장관 또는 위원장이 필요하다고 인정하는 경우에 소집한다
② 적합성평가위원회의 위원장은 회의의 의장이 되고, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 때에는 출석위원 중 호선된 자가 의장이 된다.
③ 위원장이 적합성평가위원회의 회의를 소집하고자 할 때에는 회의 개최 7일 전까지 회의일시, 장소 및 안건 등을 각 위원에게 통지하여야 한다. 다만, 위원장이 긴급한 필요성이 있다고 인정하는 경우에는 예외로 한다.
④ 적합성평가위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의(開議)하고 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.
⑤ 적합성평가위원회에 간사 1명을 두되, 간사는 보건복지부 소속 공무원 중 해당 실무를 담당하는 5급 이상 공무원으로 한다.
⑥ 적합성평가위원회 회의에 출석한 위원에 대해서는 예산의 범위 안에서 수당 · 여비 기타 필요한 경비를 지급할 수 있다. 다만, 공무원인 위원이 그 소관 업무와 직접적으로 관련되어 위원회에 출석하는 경우에는 그러하지 아니한다.
⑦ 적합성평가위원회의 운영을 위하여 건강보험심사평가원에 사무국을 둔다.
⑧ 적합성평가위원회의 회의에 부의할 안건의 범위, 회의 결과 공개 여부 및 범위, 공개의 방법, 기타 필요한 사항은 장관이 정한다.
① 적합성평가위원회의 위원 또는 그 친족이 해당 안건의 당사자이거나 그 밖에 안건을 공정하게 평가할 수 없는 현저한 사유가 있는 경우 해당 위원은 그 안건의 평가에서 제척(除斥)된다
② 적합성평가위원회가 평가하는 안건과 직접적인 이해관계가 있는 자는 위원에게 공정한 평가를 기대하기 어려운 사정이 있는 경우 적합성평가위원회에 그 위원의 기피를 신청할 수 있으며, 적합성평가위원회는 의결로 이를 결정한다. 이 경우 기피 신청의 대상인 위원은 그 의결에 참여하지 못한다.
③ 적합성평가위원회의 위원이 제1항에 따른 제척 사유에 해당하는 경우에는 위원회에 그 사실을 알리고, 스스로 해당 안건의 평가에서 회피(回避)하여야 한다.
① 장관, 적합성평가위원회의 위원장은 업무를 수행하기 위하여 필요하면 결정 · 조정 신청자, 직권결정 · 조정의 관련자 및 관련단체 · 학회 등(이하 "이해관계자"라 한다)에게 적합성평가위원회에 출석하여 의견을 진술하게 할 수 있다
② 장관, 적합성평가위원회의 위원장은 이해관계자에게 관련자료 요구 및 의견의 제출 등 필요한 협조를 요청할 수 있다. 자료를 요청받은 기관은 특별한 사정이 없는 한 이에 응하여야 한다.
부칙 <제2021-157호, 2021.05.28.>
제1조(시행일)
이 고시는 2021년 6월 1일부터 시행한다.
제2조(다른 법령과의 관계)
이 고시 시행 당시 다른 고시에서의 종전의 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」을 인용한 경우에는 그에 갈음하여 이 고시를 인용한 것으로 본다.
부칙 <제2021-175호, 2021.06.23.>
이 고시는 2021년 7월 1일부터 시행한다. 다만, 봉합용 고정재료는 2021년 8월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2021-187호, 2021.06.30.>
이 고시는 2021년 7월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2021-196호, 2021.07.09.>
이 고시는 2021년 8월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2021-216호, 2021.08.10.>
이 고시는 2021년 9월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2021-222호, 2021.08.26.>
이 고시는 2021년 9월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2021-255호, 2021.10.07.>
이 고시는 2021년 11월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2021-262호, 2021.10.26.>
이 고시는 2021년 11월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2021-278호, 2021.11.12.>
이 고시는 2021년 12월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2021-281호, 2021.11.22.>
이 고시는 2021년 12월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2021-298호, 2021.12.08.>
이 고시는 2022년 7월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2021-322호, 2021.12.24.>
이 고시는 2022년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-4호, 2022.01.07.>
이 고시는 2022년 2월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-20호, 2022.01.24.>
이 고시는 2022년 2월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-44호, 2022.02.23.>
이 고시는 2022년 3월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-55호, 2022.02.28.>
이 고시는 2022년 3월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-65호, 2022.03.10.>
이 고시는 2022년 4월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-88호, 2022.04.06.>
이 고시는 2022년 5월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-106호, 2022.04.28.>
이 고시는 2022년 5월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 2제1호다목의 고주파를 이용한 하비갑개 용적감소술용 전극란과 고주파 설근부 축소술용 전극란의 개정규정은 2022년 6월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-116호, 2022.05.02.>
이 고시는 2022년 5월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-127호, 2022.05.30.>
이 고시는 2022년 6월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 2제1호다목의 고주파를 이용한 편도 · 아데노이드 절제술용 전극란의 개정규정은 2022년 7월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-140호, 2022.06.08.>
제1조(시행일)
이 고시는 2022년 7월 1일부터 시행한다.
제2조(적용례)
다. 치료재료 수술후 유착방지용 항목에 ‘수술후 유착방지용(GEL TYPE/ POLOXAMER, SODIUM ALGINATE / 2ml이하)’의 신설규정은 2022년 4월 1일부터 적용한다.
부칙 <제2022-156호, 2022.06.27.>
이 고시는 2022년 7월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-169호, 2022.07.07.>
이 고시는 2022년 8월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-176호, 2022.07.13.>
이 고시는 2022년 8월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-186호, 2022.07.29.>
이 고시는 2022년 8월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-190호, 2022.07.29.>
이 고시는 2022년 8월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-194호, 2022.08.12.>
이 고시는 2022년 9월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-202호, 2022.08.30.>
이 고시는 2022년 9월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-237호, 2022.10.20.>
이 고시는 2022년 11월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-242호, 2022.10.26.>
이 고시는 2022년 11월 1일부터 시행한다. 다만, 경피적 좌심방이 폐색술은 2022년 12월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-255호, 2022.11.10.>
이 고시는 2022년 12월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-273호, 2022.12.06.>
이 고시는 2023년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-275호, 2022.12.07.>
이 고시는 2023년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2022-292호, 2022.12.27.>
이 고시는 2023년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-12호, 2023.01.19.>
이 고시는 발령한 날부터 시행한다.
부칙 <제2023-17호, 2023.01.26.>
이 고시는 2023년 2월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-20호, 2023.01.30.>
이 고시는 2023년 2월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-32호, 2023.02.23.>
이 고시는 2023년 3월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-45호, 2023.03.15.>
이 고시는 2023년 4월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-51호, 2023.03.23.>
이 고시는 2023년 4월 1일부터 시행한다. 다만, 별표 3제3호가목1) 시설란은 2024년 5월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-70호, 2023.04.14.>
이 고시는 2023년 5월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-73호, 2023.04.25.>
이 고시는 2023년 5월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-84호, 2023.04.28.>
이 고시는 2023년 5월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-99호, 2023.05.30.>
이 고시는 2023년 6월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-111호, 2023.06.19.>
이 고시는 2023년 7월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-115호, 2023.06.26.>
이 고시는 2023년 7월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-131호, 2023.07.13.>
이 고시는 2023년 8월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-145호, 2023.07.28.>
이 고시는 2023년 8월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-157호, 2023.08.30.>
이 고시는 2023년 9월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-173호, 2023.09.14.>
이 고시는 2023년 10월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-199호, 2023.10.31.>
이 고시는 2023년 11월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-207호, 2023.11.06.>
이 고시는 2023년 12월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-212호, 2023.11.20.>
이 고시는 2023년 12월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-225호, 2023.11.28.>
이 고시는 2023년 12월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-254호, 2023.12.27.>
이 고시는 2024년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2023-298호, 2023.12.29.>
이 고시는 2024년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-2호, 2024.01.09.>
이 고시는 2024년 2월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-13호, 2024.01.29.>
이 고시는 2024년 2월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-17호, 2024.01.30.>
이 고시는 2024년 2월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-24호, 2024.02.07.>
이 고시는 2024년 3월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-30호, 2024.02.27.>
이 고시는 2024년 3월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-33호, 2024.02.28.>
부칙 <제2024-50호, 2024.03.14.>
이 고시는 2024년 4월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-56호, 2024.03.28.>
이 고시는 2024년 4월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-66호, 2024.04.26.>
부칙 <제2024-74호, 2024.04.29.>
이 고시는 2024년 5월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-88호, 2024.05.21.>
이 고시는 2024년 6월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-111호, 2024.06.17.>
이 고시는 2024년 7월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-120호, 2024.06.26.>
이 고시는 2024년 7월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-124호, 2024.06.27.>
이 고시는 2024년 7월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-156호, 2024.07.29.>
이 고시는 2024년 8월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-170호, 2024.08.20.>
이 고시는 2024년 9월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-171호, 2024.08.23.>
이 고시는 2024년 9월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-174호, 2024.08.28.>
이 고시는 2024년 9월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-197호, 2024.09.30.>
이 고시는 2024년 10월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-183호, 2024.10.25.>
이 고시는 2024년 11월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-216호, 2024.10.28.>
이 고시는 2024년 11월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-221호, 2024.10.29.>
이 고시는 2024년 12월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-229호, 2024.10.31.>
이 고시는 2024년 12월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-243호, 2024.11.28.>
이 고시는 2024년 12월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2024-271호, 2024.12.26.>
제1조(시행일)
이 고시는 발령한 날부터 시행한다.
제2조(적용례)
제4조의 개정규정은 보건복지부령 제1046호 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 일부개정규칙 시행일인 2024년 8월 1일 이후 기준규칙 제10조제1항에 따라 결정 신청을 하거나 제12조제1항에 따라 조정 신청을 하는 경우 또는 제13조제1항 및 제3항에 따라 직권으로 결정 및 조정 절차를 진행하는 경우부터 적용한다.
부칙 <제2024-283호, 2024.12.30.>
이 고시는 2025년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2025-8호, 2025.01.15.>
이 고시는 2025년 2월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2025-10호, 2025.01.20.>
이 고시는 2025년 2월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2025-20호, 2025.01.23.>
제1조(시행일)
이 고시는 2025년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(선별급여 목록에 관한 적용례)
별표 2제1호 다목의 개정 규정은 2025년 1월 1일 이후에 실시하는 요양급여부터 적용한다.
부칙 <제2025-22호, 2025.01.31.>
이 고시는 2025년 2월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2025-55호, 2025.03.31.>
이 고시는 2025년 4월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2025-76호, 2025.04.29.>
이 고시는 2025년 5월 1일부터 시행한다.