이 고시는 「의료법 시행령」제42조 및 「의료법 시행규칙」제42조의3에 따라 「의료법」제45조의2제1항 및 제2항의 비급여 진료비용 및 제증명수수료의 항목 · 기준 · 금액 및 진료내역 등에 관한 보고 · 현황조사 · 분석 및 결과 공개에 관한 범위 · 방법 · 절차 등 세부사항에 대해 규정함을 목적으로 한다.
비급여 진료비용 등의 보고 및 공개에 관한 기준
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시행
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보건복지부고시 제2025-48호
개정
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제1장 총칙
① 「의료법 시행령」제42조제6항에 따라 보건복지부장관은 다음 각 호의 업무를 「국민건강보험법」에 따른 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)과 「국민건강보험법」에 따른 건강보험심사평가원(이하 "심사평가원"이라 한다)에 위탁한다.
1. 「의료법」(이하 "법"이라 한다) 제45조의2제1항에 따른 보고의 접수
2. 법 제45조의2제1항에 따라 보고된 비급여 진료비용 및 제증명수수료(이하 "비급여진료비용등"이라 한다)의 항목, 기준, 금액 및 진료내역 등에 관한 자료의 조사 및 분석
3. 제2호에 따른 조사 · 분석 결과의 공개
4. 제1호에 따른 보고의 접수 및 제3호에 따른 비급여진료비용등의 공개를 위한 인터넷 홈페이지 구축 및 운영
5. 비급여진료비용등의 조사 · 분석 및 결과의 공개에 관한 연구 · 교육 및 홍보
6. 제1호부터 제5호까지의 업무와 관련한 데이터베이스의 구축
7. 그 밖에 보건복지부장관이 필요하다고 인정하는 업
② 보건복지부장관은 제1항에 따라 공단과 심사평가원이 위탁받은 업무를 수행하는데 필요한 비용을 지원할 수 있다.
「의료법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제42조의3제2항에 따라 비급여진료비용등의 항목, 기준, 금액 및 진료내역 등에 관한 현황조사 · 분석 · 공개 대상 의료기관은 법 제3조제2항제1호 및 제3호에 따른 의료기관으로 한다.
보건복지부장관은 비급여진료비용등의 보고 및 공개와 관련하여 전문학회 · 의약계단체 · 소비자단체 · 학계 등으로부터 의견을 수렴할 수 있다.
제2장 비급여진료비용등의 보고 및 조사 · 분석
규칙 제42조의3제1항에 따른 의료기관별 보고 횟수는 다음 각호와 같다.
1. 법 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관 : 연 1회
2. 법 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관 : 반기별 1회
① 공단은 제3조에 따른 의료기관의 장에게 [별표 1] 및 [별표 2]에 대하여 공단이 지정하는 정보통신망을 이용하여 보고하도록 해당 의료기관에 통지하여야 한다. 이 경우 공단은 팩스 또는 정보통신망 등을 이용하여 통지할 수 있다
② 제1항에 따른 통지 시 보고기한, 보고항목, 보고범위 및 세부내역 등을 기재하여 발송하여야 한다.
③ 제2항에 따라 자료의 보고를 요청받은 의료기관의 장은 통지한 보고기한 내에 비급여진료비용등을 보고하여야 한다. 이 때, 「국세청장이 인터넷을 통하여 제공하는 소득공제 및 세액공제 증명서류에 관한 고시」 제5조제2항에 따라 서류를 서면으로 보고하는 의료기관의 경우에는 제1항의 규정에도 불구하고 [별지 제1호서식]으로 비급여진료비용등을 보고할 수 있으며, 이 경우 보고 방식은 팩스 또는 정보통신망 등으로 할 수 있다.
④ 의료기관의 장은 제3항에 따라 보고한 항목 중 [별표 1] 제1호에 해당하는 가격공개 항목에 대해 진료하는 항목 및 진료비용의 변경이 있는 경우, 변경된 날로부터 10일 이내에 그 변경사항을 보고하여야 한다.
⑤ 의료기관의 장은 공단이 정한 서식 및 방법에 따라 보고항목을 보고한다.
① 제2조에 따른 위탁기관은 비급여진료비용등의 현황에 대한 조사 · 분석을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 해당 의료기관의 장에게 관련 자료의 보완을 요청하거나, 해당 의료기관에 방문하여 현지확인을 실시할 수 있다
② 제1항에 따라 자료 보완요청을 받은 의료기관의 장은 특별한 사유가 없으면 요청을 받은 날로부터 10일 이내에 자료를 보완 제출하여야 한다.
공단은 의료기관의 장에게 보고받은 자료를 확인 · 처리한 후 3일 이내(토요일과 공휴일은 제외)에 심사평가원에 공유하고, 공단 및 심사평가원은 보고자료의 조사 · 분석을 위해 자료를 상호 공유한다.
제3장 비급여진료비용등의 조사 · 분석 결과 공개
① 보건복지부장관은 규칙 제42조의3제6항에 따른 공개범위 선정시 다음 각 호의 사항을 고려하여야 한다.
1. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표 2]에 따라 비급여 대상이 되는 행위 · 약제 · 한약제제 및 치료재료 중 의료기관에서 실시 · 사용 · 조제하는 빈도 및 개별항목의 징수비용
2. 선행연구, 전문가 및 의약계단체 등의 의견수렴을 통해 확인되는 임상적 중요도 등의 의약학적 중요성
3. 국민안전 등 사회적 관심 항목
4. 의료기관에서 발급하는 진단서 · 증명서 또는 검안서 등의 제증명서류 중 발급 빈도 및 개별항목의 발급비용 수준
5. 기타 비급여 관련 자료 등을 통하여 필요성이 확인되는 항
② 제1항에 따라 공개하는 항목은 다음 각 호와 같다.
1. [별표 1] 제1호의 항목별 진료비용, 최저 · 최고비용 등
2. 그 밖에 보건복지부장관이 공개가 필요하다고 인정하는 사항
③ 보건복지부장관은 의료기관의 장이 제5조 및 제7조에 따른 자료를 보고하지 아니하는 경우에 해당 의료기관을 "미보고 기관"으로 공개할 수 있다.
④ 규칙 제42조의3제5항에 따른 보건복지부장관이 지정하는 시스템은 다음 각 호와 같다.
1. 심사평가원의 인터넷 홈페이지(심사평가원의 ‘스마트폰 어플리케이션’을 포함한다)
2. 공단의 인터넷 홈페이지(공단의 ‘스마트폰 어플리케이션’을 포함한다)
⑤ 제2항에 따른 공개의 시기는 다음 각 호와 같다.
1. 제2항 제1호에 따른 공개의 시기는 매년 8월 마지막 수요일로 한다(그 날이 공휴일인 경우에는 그 다음 날로 한다). 다만, 특별한 사유가 있는 경우에는 보건복지부장관이 3개월의 범위 내에서 공개 날짜를 변경할 수 있다.
2. 제2항 제2호에 따른 공개는 보건복지부장관이 국민의 알권리를 보장하기 위하여 필요하다고 인정하는 경우 공개할 수 있다.
⑥ 제5항에도 불구하고 제2조의 위탁기관이 제7조제4항에 따른 변경사항 보고를 받은 경우에는 해당자료를 보고받은 날(제8조제2항에 따라 자료를 보완 받은 경우에는 그 날)로부터 10일(토요일 및 공휴일 제외) 이내에 검토 후 공개하여야 한다.
제4장 자료의 활용 및 보고
제2조의 위탁기관은 의료기관에서 접수한 보고자료 및 그 조사 · 분석자료를 건강보험 보장성 정책 지원 및 평가를 위한 자료로 활용할 수 있다.
① 공단은 비급여 진료비용 등의 보고 접수, 현황조사 · 분석 결과 등을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다
② 심사평가원은 [별표 1] 제1호의 항목에 대한 공개자료 분석 결과 등을 보건복지부장관에게 보고하여야 한다.
제2조의 위탁기관은 비급여진료비용등의 보고, 조사 · 분석의 원활한 실시를 위하여 예산의 범위에서 의료기관을 지원할 수 있다.
보건복지부장관은 「훈령 · 예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2024년 1월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 12월 31일까지를 말한다)마다 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.
부칙 <제2023-168호, 2023.09.04.>
제3조(공개 시기에 관한 특례)
제10조제5항에도 불구하고 이 고시 시행 후 최초로 시행하는 공개 시기는 시행 준비사항 등을 고려하여 보건복지부장관이 달리 정할 수 있다.
제4조(보고 대상 기간에 관한 특례)
이 고시 시행 후 최초로 시행하는 보고내역은 제6조제1호의 의원급의 경우 ’24년 3월분, 제6호제2호의 병원급의 경우 ’23년 9월분으로 한다.
부칙 <제2023-274호, 2023.12.27.>
이 고시는 발령한 날부터 시행한다.
부칙 <제2025-48호, 2025.03.14.>
이 고시는 발령한 날부터 시행한다.