이 규칙은 국민건강보험법 제39조제2항 및 동조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 및 제외대상 등 요양급여기준에 관하여 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
국민건강보험요양급여의기준에관한규칙
[
시행
]
[
보건복지부령 제00158호
제정
]
[ 보건복지부 ]
① 요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며, 가입자 또는 피부양자(이하 "가입자등"이라 한다)는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 한다.
② 제1항의 규정에 의한 1단계 요양급여는 국민건강보험법(이하 "법"이라 한다) 제40조제2항의 규정에 의하여 인정된 종합전문요양기관(이하 "종합전문요양기관"이라 한다)을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여(건강진단 또는 건강검진을 포함한다)를 말하며, 2단계 요양급여는 종합전문요양기관에서 받는 요양급여를 말한다.
③ 제1항 및 제2항의 규정에 불구하고 가입자등이 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 종합전문요양기관에서 1단계 요양급여를 받을 수 있다.
1. 응급의료에관한법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우
2. 분만의 경우
3. 치과에서 요양급여를 받는 경우
4. 장애인복지법 제29조의 규정에 의한 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료 · 운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우
5. 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
6. 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
7. 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우
④ 가입자등이 종합전문요양기관에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 종합전문요양기관에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단 · 건강검진결과서 또는 별지 제4호서식에 의한 요양급여의뢰서를 건강보험증과 함께 제출하여야 한다.
① 가입자등이 요양기관에 요양급여를 신청하는 때에는 건강보험증을 제출하여야 한다. 이 경우 가입자등이 요양급여를 신청한날(가입자등이 의식불명 등 자신의 귀책사유 없이 건강보험증을 제시하지 못한 경우에는 가입자등임이 확인된 날로 한다)부터 7일(공휴일을 제외한다. 이하 같다)이내에 건강보험증을 제출하는 경우에는 요양급여를 신청한 때에 건강보험증을 제출한 것으로 본다.
② 제1항의 규정에 불구하고 가입자등이 건강보험증을 제출하지 못하는 경우에는 가입자등 또는 요양기관은 법 제12조의 규정에 의한 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)에 자격확인을 요청할 수 있으며, 요청을 받은 공단은 자격이 있는지의 여부를 확인하여 이를 별지 제1호서식에 의한 건강보험자격확인통보서에 의하거나 전화 또는 모사전송을 이용하여 지체없이 해당 가입자등 또는 요양기관에 통보하여야 한다.
③ 제2항의 규정에 의하여 자격확인을 통보받은 경우에는 자격확인을 요청한 때에 건강보험증을 제출한 것으로 본다.
④ 요양기관은 건강보험증을 제출하지 못하는 가입자등이 손쉽게 공단에 자격확인을 요청할 수 있도록 공단의 전화번호 등을 안내하거나 요양기관의 진료접수창구에 이를 게시하여야 한다.
① 요양기관은 가입자등이 법 제48조제1항 · 제2항 또는 법 제53조제2항의 규정에 해당되는 것으로 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하되, 지체없이 별지 제2호서식에 의한 급여제한여부조회서에 의하여 공단에 급여제한 여부를 조회하여야 한다.
② 제1항의 규정에 의하여 조회를 받은 공단은 7일 이내에 급여의 제한여부를 결정하여 당해 요양기관에 별지 제2호서식에 의한 급여제한여부결정통보서로 회신하여야 하며, 회신을 받은 요양기관은 제1항의 규정에 의하여 요양급여를 개시한날부터 소급하여 공단의 결정에 따라야 한다.
③ 제2항의 규정에 불구하고 회신이 있기 전에 요양급여가 종료되거나 회신 없이7일이 경과된 때에는 공단이 당해 요양기관에 대하여 요양급여를 인정한 것으로 본다.다만, 공단이 7일이 경과된 후에 급여제한을 결정하여 회신한 때에는 요양기관은 회신을 받은 날부터 공단의 결정에 따라야 한다.
④ 공단은 법 제48조제1항 · 제2항 또는 법 제53조제2항의 규정에 의하여 요양급여를 제한하여야 함에도 불구하고 제3항의 규정에 의하여 요양급여를 받은 가입자등에 대하여는 법 제52조의 규정에 의하여 부당이득에 해당되는 금액을 징수한다.
⑤ 요양기관은 법 제48조제2항의 한도를 초과하여 요양급여를 행한 경우에는 그날부터 7일 이내에 별지 제3호서식에 의한 요양급여적용통보서에 의하여 그 사실을 공단에 알려야 한다.
① 요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.
② 제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계 · 공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
① 요양기관은 가입자등에게 적절한 요양급여를 행하기 위하여 필요한 경우에는 다른 요양기관에게 요양급여를 의뢰할 수 있다.
② 제1항의 규정에 의하여 요양급여를 의뢰받은 요양기관은 가입자 등의 상태가 호전되었을 때에는 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 가입자등을 회송할 수 있다.
③ 요양기관이 제1항의 규정에 의하여 요양급여를 의뢰하는 경우에는 별지 제4호서식에 의한 요양급여의뢰서를, 제2항의 규정에 의하여 가입자등을 회송하는 경우에는 별지 제5호서식에 의한 요양급여회송서를 가입자등에게 발급하여야 한다. 이 경우 요양기관은 의뢰 또는 회송받은 요양기관의 요청이 있는 때에는 진료기록의 사본 등 요양급여에 관한 자료를 제공하여야 한다.
① 요양기관이 요양급여를 행한 경우에는 가입자등에게 다음 각호의 1에 해당하는 계산서를 발급하여야 한다.
1. 입원진료의 경우 : 별지 제6호서식 또는 별지 제7호서식에 의한 입원진료비계산서
2. 외래진료의 경우 : 별지 제8호서식에 의한 외래진료비계산서 또는 별지 제9호서식에 의한 간이외래진료비계산서
3. 한방입원진료의 경우 : 별지 제10호서식에 의한 한방입원진료비계산서
4. 한방외래진료의 경우 : 별지 제9호서식에 의한 간이외래진료비계산서 또는 별지 제11호서식에 의한 한방외래진료비계산서
5. 약국의 경우 : 별지 제12호서식에 의한 약제비계산서
② 요양기관은 가입자등이 제1항의 규정에 의한 계산서에 대하여 세부산정내역을 요구하는 경우에는 이를 제공하여야 한다. 다만, 가입자등이 제8조제3항의 규정에 의하여 질병군별로 하나의 포괄적인 행위로 고시된 요양급여를 받은 경우에는 제9조제2항의 규정에 의한 비급여대상에 한하여 세부산정내역을 제공하여야 한다.
③ 요양기관이 요양급여를 행한 경우에는 제1항의 규정에 의한 계산서 부본을 당해 요양급여가 종료된 날부터 3년간 보존하여야 한다. 다만, 요양기관이 별지 제13호서식에 의한 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 계산서부본에 갈음한다.
① 법 제39조제2항의 규정에 의한 요양급여의 범위(이하 "요양급여대상"이라 한다)는 법 제39조제1항 각호의 규정에 의한 요양급여중 제9조의 규정에 의한 비급여대상을 제외한 일체의 사항으로 한다.
② 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 "행위"라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조제1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다.
③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 불구하고 국민건강보험법시행령(이하 "영"이라 한다) 별표 2제2호의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 제9조제2항의 규정에 의한 비급여대상을 제외한 모든 행위 · 약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다.
④ 보건복지부장관은 제2항 및 제3항의 규정에 의하여 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조제2항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다.
① 요양기관, 의약관련 단체, 약제 · 치료재료의 제조 · 수입업자(이하 "결정신청자"라 한다)는 제8조제2항의 규정에 의한 요양급여대상 또는 제9조제1항의 규정에 의한 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위 · 약제 및 치료재료(이하 "미결정행위등"이라 한다)에 대하여는 다음 각호에 규정된 날부터 30일 이내에 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게 신청하여야 한다.
1. 행위의 경우에는 윤리적으로 타당하고 의학적으로 인정되는 방법으로 안전성 · 유효성(이하 "안전성 · 유효성등"이라 한다)이 있는 행위를 최초로 실시한 날
2. 약제 및 치료재료의 경우에는 식품의약품안전청장으로부터 품목허가를 받거나 품목신고를 한 날. 다만, 식품의약품안전청장의 품목허가 또는 품목신고의 대상이 아닌 치료재료의 경우에는 당해 치료재료를 최초로 사용한 날을 말한다.
② 제1항의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정을 신청하고자 하는 자는 다음 각호의 구분에 의한 결정신청서에 해당 각목의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.
1. 행위의 경우 : 별지 제14호서식에 의한 요양급여행위결정신청서
가. 관련 학회 또는 관련 의료단체가 인정한 안전성 · 유효성등에 관한 자료
나. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료
다. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 행위와의 장 · 단점, 상대가치 점수의 비교 등을 포함한다)
라. 국내외의 실시현황에 관한 자료(최초실시연도 · 실시기관명 및 실시건수 등을 포함한다)
마. 소요장비 · 소요재료 · 약제의 제조(수입)허가(신고)관련 자료
바. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료
2. 약제의 경우: 별지 제15호서식에 의한 약제결정신청서
가. 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본
나. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료
다. 비용효과에 대한 자료(동일 또는 유사 약제와의 장 · 단점 및 판매가의 비교 등을 포함한다)
라. 국내외의 사용현황에 관한 자료(최초사용연도 · 사용기관명 및 사용건수 등을 포함한다)
마. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료
3. 치료재료의 경우: 별지 제16호서식에 의한 치료재료결정신청서
가. 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본
나. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료
다. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사목적의 치료재료와의 장 · 단점, 판매가의 비교 등을 포함한다)
라. 국내외의 사용현황에 관한 자료(최초사용연도 · 사용기관명 및 사용건수 등을 포함한다)
마. 구성 및 부품내역에 관한 자료 및 제품설명서
바. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료
③ 보건복지부장관은 요양기관이 정당한 사유없이 미결정행위등에 대하여 제1항의 규정에 위반하여 요양급여대상 여부의 결정을 신청하지 아니하고 가입자등에게 실시 또는 사용한 후 그 비용을 부담시킨 미결정행위등이 요양급여대상으로 확인된 경우에는 법 제85조제1항제1호의 규정에 의하여 당해 요양기관의 업무정지를 명하거나 동조제2항의 규정에 의한 과징금처분을 하여야 한다.
① 제10조의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정신청을 받은 보건복지부장관은 당해 미결정행위 등이 안전성 · 유효성등이 있다고 확인된 경우에는 법 제4조의 규정에 의한 건강보험심의조정위원회(이하 "심의조정위원회"라 한다)의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당여부를 결정하여 고시하여야 한다. 이 경우 요양급여대상으로 결정한 미결정행위등에 대하여는 영 제24조제2항 또는 동조제3항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수 또는 약제 · 치료재료의 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다.
② 제1항의 규정에 불구하고 보건복지부장관은 제1항의 규정에 의하여 안전성 · 유효성등이 확인되지 아니한 미결정행위등으로서 가입자등의 진료에 반드시 필요하고, 향후 의료발전에 기여할 수 있다고 인정하는 미결정행위등에 대하여는 필요한 조건을 정하여 비급여대상으로 결정하여 고시할 수 있다.
③ 요양기관은 제1항의 규정에 의한 확인시에 안전성 · 유효성등이 확인되지 아니한 미결정행위등(제2항의 규정에 의하여 비급여대상으로 고시된 미결정행위등을 제외한다)을 가입자등에게 요양급여대상 또는 비급여대상으로 적용하여서는 아니된다.
④ 보건복지부장관은 제1항 및 제2항의 규정에 의한 결정은 정당한 사유가 없는 한 결정신청일부터 90일 이내에 하여야 한다.
⑤ 제1항의 규정에 의하여 미결정행위등이 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되어 고시된 경우에는 제10조제1항 각호의 1에 해당하는 날부터 소급하여 요양급여대상 또는 비급여대상으로 적용한다.
① 결정신청자 또는 가입자등은 이미 결정된 요양급여대상의 상대가치점수 또는 상한금액의 조정을 보건복지부장관에게 신청할 수있다.
② 제1항의 규정에 의하여 조정신청을 받은 보건복지부장관은 심의조정위원회의 심의를 거쳐 상대가치점수 또는 상한금액을 조정하여 고시할 수 있다.
③ 제1항의 규정에 의하여 조정된 상대가치점수 또는 상한금액은 고시에서 정하는 날부터 적용한다.
① 보건복지부장관은 미결정행위등의 결정신청이 없는 경우에도 미결정행위등을 알게 된 때에는 직권으로 심의조정위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정하여 고시할 수 있으며, 요양급여대상으로 결정한 경우에는 상대가치점수 또는 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. 이 경우 결정된 요양급여대상 또는 비급여대상에 관하여는 제11조제5항의 규정을 준용한다.
② 보건복지부장관은 이미 고시된 요양급여대상의 상대가치점수 또는 상한금액에 대하여는 심의조정위원회의 심의를 거쳐 조정하여 고시할 수 있다. 이 경우 조정된 상대가치점수 또는 상한금액의 적용시기에 관하여는 제12조제3항을 준용한다.
미결정행위등의 결정, 상대가치점수 또는 상한금액의 조정 등에 관하여 필요한 세부사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.
부칙 <제158호,2000.6.30>
제1조 (시행일)
이 규칙은 2000년 7월 1일부터 시행한다.
제2조 (요양급여의뢰서 등에 관한 경과조치)
이 규칙 시행당시 종전의 의료보험관계법령 또는 국민의료보험관계 법령에 의하여 발급된 진료의뢰서, 회송소견서, 급여제한여부조회서, 급여제한여부결정통보서 및 요양급여적용통보서등은 각각 이 규칙에 의하여 발급한 요양급여의뢰서, 요양급여회송서, 급여제한여부조회서, 급여제한여부결정통보서 및 요양급여적용통보서 등으로 본다.
제3조 (요양급여의 절차에 관한 경과조치)
이 규칙 시행당시 종전의 의료보험관계법령 및 국민의료보험관계 법령에 의하여 종합전문요양기관에서 1단계 요양급여를 받고 있는 피보험자 및 피부양자에 대하여는 이 규칙 제2조의 규정에 의하여 종합전문요양기관에서 1단계 요양급여를 받고 있는 것으로 본다.
제4조 (요양급여의 적용기준 및 방법의 세부사항에 관한 특례)
보건복지부장관은이 규칙 제5조제2항의 규정에 불구하고 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에 대하여는 의약계·공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 2000년 12월 31일까지 고시하되, 그 고시전까지는 종전의 의료보험관계 법령 및 국민의료보험관계 법령에 의하여 고시된 의료보험요양급여기준(이하 "종전의요양급여기준"이라 한다)에 의한다.
제5조 (미결정행위등의 결정신청에 관한 경과조치)
①요양기관은 이 규칙 시행전에 최초로 실시되었으나 종전의 요양급여기준에 의하여 보험급여적용신청을 하지 아니한 행위에 대하여는 이 규칙 제10조제1항의 규정에 불구하고 2000년 7월 31일까지그 결정을 신청하여야 한다.
②이 규칙 시행당시 다음 각호의 1에 해당하는 행위·약제 및 치료재료는 이 규칙 제10조제1항의 규정에 의하여 결정이 신청된 것으로 본다.
1. 이 규칙 시행전에 식품의약품안전청장의 품목허가를 받거나 품목신고를 한 약제 및 치료재료로서 보험급여적용 여부가 결정되지 아니한 것
2. 이 규칙 시행전에 종전의 요양급여기준에 의하여 보험급여적용신청을 한 행위·약제 및 치료재료로서 보험급여적용 여부가 결정되지 아니한 것
제6조 (미결정행위등의 결정 등에 관한 경과조치)
①부칙 제5조제2항의 규정에 의한 행위·약제 및 치료재료에 대한 요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당여부결정기한은 이 규칙 제11조제4항의 규정에 불구하고 2000년 12월 31일까지로 한다.
②2000년 12월 31일까지 이 규칙 제10조제1항의 규정에 의하여 결정신청된 미결정행위등(부칙 제5조의 규정에 의한 미결정행위등을 포함한다)에 대한요양급여대상 또는 비급여대상의 적용일 등에 관하여는 이 규칙 제11조제5항의 규정에 불구하고 종전의 요양급여기준에 의한다.
제7조 (다른 법령과의 관계)
이 규칙 시행당시 다른 법령에서 종전의 의료보험법시행규칙 또는 국민의료보험법시행규칙을 인용한 경우 이 규칙에 그에 해당하는 규정이 있는 때에는 종전의 규정에 갈음하여 이 규칙 또는 이 규칙의 해당 규정을 각각 인용한 것으로 본다.