이 규정은 「국민건강보험법」 제104조제1항에 따라 국민건강보험공단이 지급하는 포상금에 대하여 같은 법 시행령 제75조제7항에서 위임한 사항과 그 밖에 포상금 지급에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
건강보험 신고 포상금 지급 규정
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시행
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제정
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제1장 총칙
이 규정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. "보험증등"이란 「국민건강보험법」(이하 "법"이라 한다) 제12조제1항의 건강보험증과 같은 조 제3항의 신분증명서를 말한다.
2. "부정수급자"란 다른 사람의 보험증등을 양도 · 대여 또는 도용하여 보험급여를 받은 사람을 말한다.
3. "부당청구"란 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여 또는 보험급여 비용을 받거나 다른 사람이 보험급여를 받도록 하는 것을 말한다.
4. "요양기관"이란 법 제42조제1항에 따른 의료기관, 약국 등을 말한다.
5. "준요양기관"이란 법 제49조제1항 및 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조제2항에 따른 기관을 말한다.
6. "보조기기판매업자"란 법 제51조에 따라 장애인인 가입자 또는 피부양자에게 보조기기를 판매한 자를 말한다.
7. "소관부서"란 건강보험 신고 포상금 지급 업무를 담당하는 본부 각 부서를 말한다.
8. "주관부서"란 건강보험 신고 포상심의위원회 운영에 관한 사항을 담당하는 요양기관지원실을 말한다.
제2장 신고 및 처리
① 「국민건강보험법 시행령」(이하 "영"이라 한다) 제75조제1항에 따라 신고하려는 사람은 신고서와 증거자료를 방문, 우편, 팩스, 또는 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다) 인터넷 홈페이지나 모바일앱을 이용한 방법으로 공단에 제출해야 한다.
② 신고인이 보건복지부, 감사원, 건강보험심사평가원 등 다른 기관에 신고한 내용을 해당 기관에서 공단에 이관한 경우에는 해당 기관에 신고한 날을 영 제75조제1항에 따라 공단에 신고한 날로 본다.
① 공단은 제3조에 따른 신고가 있는 경우(다른 기관에서 이관된 경우를 포함한다)에는 다음 각 호의 사항을 확인한 후 접수한다.
1. 신고인의 인적사항
2. 신고 대상(피신고인)의 정보
3. 신고경위 및 내용
4. 증거자료 등의 제출 여부
② 공단은 제1항에 따른 확인 결과 신고 내용의 조사 또는 포상금 지급을 위하여 보완이 필요한 경우에는 신고인에게 15일 이내의 기간을 정하여 이를 보완하게 할 수 있다. 다만, 15일 이내에 보완하기 곤란한 사유가 있다고 인정되는 경우에는 신고인과 협의하여 보완기간을 따로 정할 수 있다.
③ 공단은 신고를 접수한 날부터 7일(제2항에 따른 자료보완에 필요한 기간 등 「행정절차법 시행령」 제11조 각 호에 따른 기간은 제외한다) 이내에 제1항에 따라 접수된 신고의 수리 여부에 대한 결과와 이후의 처리절차를 해당 신고인에게 통지해야 하며, 신고를 수리하지 않는 경우에는 그 사유를 함께 알려야 한다.
④ 그 밖에 이 조에서 정하지 않은 신고 및 처리 절차에 관한 사항은 이사장이 따로 정한다.
① 공단은 신고 내용이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 이를 조사하지 않고 종결할 수 있다.
1. 신고 내용이 명백한 거짓인 경우
2. 신고인의 행방을 알 수 없거나 신고인과 연락이 되지 않아 더 이상 조사를 진행할 수 없는 경우
3. 보험증등의 명의인(名義人), 양도자, 대여자 또는 부정수급자의 인적사항을 확인할 수 없는 경우
4. 신고 대상인 요양기관, 준요양기관 또는 보조기기판매업자에 대한 신고 내용이 언론매체 등을 통하여 이미 공개된 내용인 경우
5. 공단이나 다른 기관에 같은 내용의 신고가 접수되어 그에 대한 조사 또는 확인이 진행 중이거나 이미 끝난 경우
6. 신고 대상인 요양기관, 준요양기관 또는 보조기기판매업자의 폐업, 자료제출 거부 등으로 신고 내용의 사실여부를 확인할 수 없는 경우
7. 신고인이 공단에 신고를 취하하거나 포상금 수령을 거부한 경우
8. 은닉재산에 대한 객관적 입증자료가 부족하여 자체조사 진행이 불가능한 경우
9. 그 밖에 신고 내용에 대한 조사를 진행하는 것이 어렵다고 이사장이 인정한 경우
② 공단은 제1항에 따라 자체종결한 경우에는 지체 없이 그 사실과 포상금을 지급하지 않는다는 내용을 신고인에게 통지해야 한다.
제3장 포상금 산정 · 지급 결정 · 지급 절차 등
① 공단은 다음 각 호의 요건(보험증등의 부정사용 신고의 경우에는 제2호의 요건은 제외한다)을 모두 충족하면 지체 없이 영 별표 6의 포상금 지급기준에 따라 포상금을 산정하고 그 지급 여부를 결정해야 한다. 이 경우 산정된 포상금이 100만원 이상인 경우에는 제11조에 따른 건강보험 신고 포상심의위원회의 심의 · 의결을 거쳐 그 지급 여부를 결정한다.
1. 공단이 법 제57조에 따라 부당이득으로 결정한 금액(본인부담금은 제외한다) 중 신고인의 신고 내용과 관련된 금액(이하 "신고확인 부당금액"이라 한다)의 전부 또는 일부를 징수하였을 것
2. 법 제87조에 따른 이의신청 및 법 제88조에 따른 심판청구, 「행정소송법」 제4조에 따른 소송을 제기할 수 있는 기간이 도과되거나, 소 취하 또는 판결의 확정 등으로 요양기관, 준요양기관 또는 보조기기판매업자에 대한 공단의 징수권이 확정되었을 것
② 공단이 제1항에 따라 포상금을 산정하는 경우에는 다음 각 호의 기준을 함께 고려해야 한다.
1. 포상금은 신고확인 부당금액을 기준으로 산정할 것
2. 신고 대상이 둘 이상인 경우에는 각 신고 대상 별로 산정할 것. 다만, 보험증등의 부정사용을 신고한 경우나 영 별표 6 제2호나목 또는 제4호나목에 해당하는 경우에는 합산하여 산정할 수 있다.
3. 신고인이 신고한 동일 신고 대상자의 은닉재산이 2개 이상일 경우에는 신고한 은닉재산에 대한 징수금을 합산하여 포상금을 산정할 것
4. 신고인이 신고한 은닉재산에 대한 징수금만 포상금에 산정하며, 제3자의 신고로 인한 징수금에 대해서는 포상금을 추가로 산정하지 않을 것
③ 공단은 신고확인 부당금액 중 일부를 징수한 경우에는 제1항에 따른 포상금 지급 여부 결정 전에 신고인에게 신고확인 부당금액이 전액 징수된 후 포상금을 지급받을 것인지에 대한 의사를 확인해야 하며, 신고인이 전액 징수 후 지급받겠다고 하는 경우에는 제1항에도 불구하고 전액 징수 후에 포상금 지급 여부를 결정한다.
④ 공단은 신고확인 부당금액 중 일부 징수한 금액을 기준으로 산정한 포상금이 10만원 미만인 경우에는 제1항 전단에도 불구하고 포상금 지급 여부 결정을 보류할 수 있다. 다만, 신고인의 요구가 있는 경우에는 지체 없이 그 지급 여부를 결정해야 한다.
다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 포상금을 지급하지 않는다.
1. 본인의 신원을 명확히 밝히지 않고 가명 또는 차명으로 신고한 경우
2. 부당청구 행위를 한 사람이나 이를 공모한 사람이 신고한 경우
3. 신고인이 보험증등의 부정사용에 가담하거나 그 부정사용을 방조한 경우
4. 자신의 보험증등을 부정사용하여 법에 따른 보험급여를 받은 사람을 신고한 경우
5. 보험증등을 다른 사람에게 대여하거나 양도한 사람을 신고하였으나 수사결과 등에 따라 해당 보험증등의 부정수급자를 확인하지 못한 경우
6. 거짓 또는 위조 서류를 제출하는 등 부정한 방법으로 신고한 경우
7. 공단 · 건강보험심사평가원 임직원 또는 공무원에게서 그 직무수행 과정에서 얻은 자료나 정보를 제공받아 신고한 경우
8. 신고 내용이 공단 업무 과정에서 이미 확인 중이거나 환수된 경우
9. 신고확인 부당금액이 영 별표 6 각 호에 해당하는 최소 징수금 기준에 미치지 못하는 경우
10. 동일한 신고 내용으로 다른 기관에서 다른 법령에 따른 포상금 또는 보상금을 지급받은 경우. 다만, 다른 법령에 따라 지급이 완료된 포상금 또는 보상금의 액수가 제6조에 따라 지급할 수 있는 포상금의 액수보다 적을 때에는 그 금액을 공제하고 포상금을 지급할 수 있다.
11. 신고 내용의 확인 또는 포상금의 지급과 관련하여 신고인이 공단의 자료제출 요청에 응하지 아니한 경우
12. 신고 이후 수사기관의 수사 결과, 법원의 판결 등에 따라 공단의 처분이 취소되거나 신고 대상의 사망, 법인 파산 · 해산 등으로 징수가 불가한 경우
13. 그 밖에 포상금을 지급하는 것이 적절하지 않다고 이사장이 인정하는 경우
① 공단은 포상금 지급 여부를 결정하면 지체 없이 그 결과를 신고인에게 문서로 통지해야 한다.
② 제1항에 따라 포상금 지급결정 통지를 받은 신고인이 포상금을 지급받으려면 공단에 포상금 지급 신청을 해야 한다.
① 공단은 포상금 지급이 결정된 경우에는 신고인에게 다음 각 호의 구분에 따른 금액을 지급한다.
1. 포상금 전액을 지급하는 경우: 제6조에 따라 산정한 포상금 전액
2. 포상금 일부를 지급하는 경우: 제6조에 따라 산정한 포상금에 징수율(신고확인 부당금액 대비 누적 징수금액의 비율을 말한다)을 곱한 금액. 다만, 해당 신고 건에 대하여 일부 지급한 금액이 있는 경우에는 산출한 금액에서 이미 지급한 금액을 공제하여 지급한다.
② 공단은 포상금 지급과 관련하여 신고확인 부당금액이 달라져 포상금액이 변경될 경우에는 포상금을 조정하여 지급할 수 있다.
③ 포상금을 지급받은 신고인은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사실이 확인된 경우에는 지급받은 포상금의 일부 또는 전부를 반환해야 한다. 이 경우 공단은 그 신고인에게 반환해야 할 금액을 통지해야 한다.
1. 공단의 처분이 이의신청, 행정소송 등으로 취소 또는 무효가 확정되어 징수금이 변경된 경우
2. 제7조 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우
포상금 지급을 신청할 수 있는 권리는 제8조제1항에 따라 포상금 지급결정 통지를 받은 날부터 5년 동안 행사하지 않으면 시효의 완성으로 소멸한다.
제4장 건강보험 신고 포상심의위원회
제6조제1항 후단에 따라 포상금 지급 여부에 관한 사항을 심의 · 의결하기 위하여 공단에 건강보험 신고 포상심의위원회(이하 "위원회"라 한다)를 둔다.
① 위원회는 위원장 1명을 포함하여 11명 이상 17명 이내의 위원으로 구성한다.
② 위원회의 위원장은 소관부서의 업무를 관장하는 상임이사가 된다.
③ 위원회의 위원은 다음 각 호의 사람으로 한다.
1. 주관부서의 장
2. 공단 이사장이 위촉하는 다음 각 목의 사람
가. 대한의사협회 · 대한병원협회 · 대한치과의사협회 · 대한한의사협회 · 대한약사회의 장이 각각 1명씩 추천하는 사람 5명
나. 소비자 · 공익 · 장애인 단체 및 한국의료기기산업협회 · 한국의료기기유통협회 등 공급자 단체의 장이 추천하는 4명 이내의 사람
다. 손해사정 · 사회복지 또는 법률 · 행정 분야에 관한 학식과 경험이 풍부한 4명 이내의 사람
라. 건강보험심사평가원 원장이 그 임직원 중에서 추천하는 사람 1명
④ 이사장은 위원회의 전문성을 위하여 특히 필요하다고 인정하는 경우에는 제3항에도 불구하고 보건복지부장관이 그 소속 공무원 중에서 추천하는 사람 1명을 위원으로 위촉할 수 있다.
⑤ 위원장은 위원회를 대표하고 위원회의 업무를 총괄한다.
⑥ 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 경우에는 위원장이 미리 지명한 위원이 그 직무를 대행한다.
⑦ 위원회의 사무를 처리하기 위하여 간사 1명을 둔다. 이 경우 간사는 건강보험 신고 포상금 지급 업무를 담당하는 2급 또는 3급 직원으로 한다.
① 공단 임직원인 위원의 임기는 그 직위의 재임기간으로 한다.
② 외부 위원의 임기는 2년으로 하며, 한 차례만 연임할 수 있다. 다만, 건강보험심사평가원 임직원과 보건복지부 소속 공무원인 위원의 임기는 위촉 당시 직위의 재임기간으로 한다.
① 위원회의 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 안건의 심의 · 의결에서 제척(除斥)된다.
1. 위원 또는 그 배우자나 배우자였던 사람이 해당 안건의 당사자(신고인 및 신고 대상을 말한다. 이하 같다)이거나 그 안건의 당사자와 공동권리자 또는 공동의무자인 경우
2. 위원이 해당 안건의 당사자와 친족이거나 친족이었던 경우
3. 위원이 해당 안건에 대하여 증언, 진술 또는 자문을 한 경우
② 신고인은 위원에게 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있거나 공정한 심의 · 의결을 기대하기 어려운 사정이 있는 경우에는 별지 제3호서식의 기피 신청서에 따라 해당 위원의 기피(忌避)를 신청을 할 수 있다.
③ 위원회는 제2항에 따른 기피 신청이 있는 경우에는 의결로 해당 위원의 기피 여부를 결정해야 한다. 이 경우 기피 신청의 대상인 위원은 그 의결에 참여하지 못한다.
④ 위원은 제1항 각 호의 어느 하나에 해당하거나 그 밖의 사유로 불공정한 의결을 할 우려가 있는 때에는 위원장에게 그 사유를 밝히고 스스로 해당 안건의 심의 · 의결에서 회피해야 한다.
⑤ 위원 중 「공직자의 이해충돌 방지법」 제2조제2호에 따른 공직자는 안건의 당사자가 같은 법 제2조제6호에 따른 사적이해관계자에 해당하는 경우에는 스스로 공단에 신고하고 해당 안건의 심의 · 의결에서 회피해야 한다.
⑥ 공직자인 위원이 제4항에 따라 신고 · 회피한 경우 「공직자의 이해충돌 방지법」 제5조제1항에 따른 신고 · 회피 의무를 다한 것으로 본다.
이사장은 위원이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 위원을 해촉할 수 있다.
1. 심신장애로 직무를 수행할 수 없게 된 경우
2. 직무와 관련된 비위사실이 있는 경우
3. 직무태만, 품위손상이나 그 밖의 사유로 위원으로 적합하지 않다고 인정되는 경우
4. 위원 스스로 직무를 수행하는 것이 곤란하다고 의사를 밝히는 경우
5. 제15조제1항 각 호의 어느 하나에 해당함에도 불구하고 같은 조 제3항에 따라 회피 하지 않은 경우
① 위원 중 공직자가 아닌 자는 「공직자의 이해충돌 방지법」 제16조에 따른 공무수행사인으로서 해당 위원의 공무수행에 관하여는 같은 법 제5조, 제7조, 제14조, 제21조(제5조 및 제14조에 관한 사항에 한정한다) 및 제22조제1항 · 제3항을 준용한다.
② 제1항에 따른 신고 등에 관한 절차는 「국민건강보험공단 임직원의 이해충돌 방지제도 운영규정」에서 정하는 바에 따른다.
① 위원장은 위원회의 회의를 소집하고, 그 의장이 된다.
② 위원회의 회의는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에 소집한다.
1. 공단 이사장이나 재적위원 3분의 1 이상이 요구하는 경우
2. 위원장이 필요하다고 인정하는 경우
③ 위원장은 제2항제1호에 따른 요구가 있는 경우 그 요구가 있은 날부터 10일 이내에 위원회를 소집해야 한다.
④ 위원장은 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고 회의 개최 7일 전까지 회의 일시 · 장소 및 안건을 각 위원들에게 서면으로 통지해야 한다.
⑤ 위원은 대리인에게 위원회 회의에 출석하게 하거나 의결권을 행사하게 해서는 안 된다. 다만, 위원이 질병 · 사고 등 부득이한 사유로 회의에 참석하기 어려운 경우(제8항에 따라 서면으로 의결하는 경우는 제외한다)에는 다음 각 호의 구분에 따른 사람을 대리인으로 선임하여 그 대리인에게 회의에 출석하게 하거나 의결권을 행사하게 할 수 있다.
1. 제12조제3항제2호가목 · 나목의 위원: 해당 위원을 추천하였거나, 해당 위원이 소속된 기관 · 협회 등에 소속된 사람
2. 제12조제3항제2호다목의 위원: 제12조제3항제2호다목의 자격요건에 해당하는 사람
3. 그 밖의 위원: 해당 위원이 소속된 기관의 직원
⑥ 제5항 단서에 따른 대리인은 자신을 대리인으로 선임한 위원의 서명 또는 을 받아 별지 제4호서식의 대리인 선임서를 회의 개최 3일 전까지 위원장에게 제출해야 한다.
⑦ 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의(開議)하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.
⑧ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유가 있는 경우에는 별지 제5호서식의 서면결의서에 따라 서면으로 의결할 수 있다. 이 경우 해당 안건은 재적위원 과반수가 서면결의에 응하고 그 서면결의에 응한 위원 과반수의 찬성으로 의결한다.
1. 안건이 경미하거나 긴급한 의결이 필요한 경우
2. 천재지변 또는 그 밖의 부득이한 사유로 위원이 출석하는 회의(화상회의를 포함한다)를 개최하기 어려운 경우
⑨ 제1항부터 제8항까지에서 규정한 사항 외에 위원회의 운영에 필요한 사항은 위원장이 위원회의 의결을 거쳐 정한다.
① 소관부서의 장은 위원회에 안건을 상정하려면 주관부서의 장과 안건상정에 대한 사전 협의를 거친 후 별지 제6호서식을 작성하여 주관부서의 장에게 제출해야 한다.
② 위원장이 심의 · 의결에 필요하다고 인정하는 경우에는 안건을 상정하거나 상정된 안건과 관계가 있는 사람에게 위원회의 회의에 출석하여 의견을 진술하게 하거나, 관련 자료의 제출을 요청할 수 있다.
① 위원장은 회의를 개최한 경우 간사로 하여금 별지 제7호서식의 회의록을 작성하여 출석위원의 서명 또는 날인을 받아 이를 보관하도록 해야 한다.
② 제1항에 따른 회의록은 공개해야 한다. 다만, 「공공기관의 정보공개에 관한 법률」 제9조제1항 각 호에 따른 비공개 정보가 포함되거나 신고인 보호 등을 위해 위원회에서 비공개하기로 의결한 경우에는 그 사유를 명시하여 이를 공개하지 않을 수 있다.
위원회 회의에 참석하거나 제18조제8항에 따른 서면결의에 참여한 위원(공단 · 건강보험심사평가원 임직원 및 보건복지부 소속 공무원인 위원은 제외한다)에게 예산의 범위에서 수당을 지급할 수 있다.
제5장 보칙
① 공단 임직원이나 임직원이었던 사람 및 위원회 위원이나 위원이었던 사람은 제3조에 따라 신고한 사람 또는 그 신고에 대한 확인 과정에서 진술 · 증언하거나 자료를 제공한 사람(이하 이 조에서 "신고인등"이라 한다)의 인적사항이나 그가 신고인등임을 미루어 알 수 있는 사실을 다른 사람에게 알려주거나 공개해서는 안 된다.
② 공단은 신고인등의 비밀보호를 위하여 필요하다고 인정되는 경우에는 관련 서류를 작성하거나 다른 기관에 자료를 제출할 때 신고인등과 관련된 내용의 전부 또는 일부를 기재하지 않는다.
공단은 포상금 제도 운영 성과의 측정을 위하여 주기적으로 평가를 실시하고, 그 결과를 반영하여 제도가 효율적으로 이루어지도록 노력해야 한다.
건강보험 신고 포상금 지급과 관련하여 이 규정에서 정한 사항을 시행하는데 필요한 구체적인 사항은 이사장이 따로 정한다.
부칙<2024.10.25.> [시행일 2024.10.25.]
제1조
이 규정은 이사회가 의결한 날부터 시행한다.
제2조
다음 각 호의 규정을 각각 폐지한다.
제3조
제7조제10호 단서는 이 규정 시행일 이후 접수한 신고 건부터 적용한다.
제4조
이 규정 시행 당시 종전의 「건강보험증 부정사용 신고 포상금 지급 규정」, 「부당청구 요양기관 신고 포상금 지급 규정」, 「부당청구 준요양기관 신고 포상금 지급 규정」, 「부당청구 보조기기판매업자 신고 포상금 지급 규정」 및 「불법개설기관 은닉재산 신고자 포상금 지급 규정」에 따라 행했거나 진행 중인 절차 및 그 밖의 행위는 그에 해당하는 이 규정에 따라 행해졌거나 진행 중인 것으로 본다.