이 기준은 「노인장기요양보험법」 제38조 및 같은 법 시행규칙 제30조제5항 및 제31조제4항에 따라 보건복지부장관이 각각 정하도록 하는 장기요양급여비용의 청구방법, 청구시기, 청구서식 · 작성요령, 심사지급통보서의 서식, 장기요양급여비용의 심사 · 지급에 관한 사항과 그 밖에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.
장기요양급여비용 청구 및 심사·지급업무 처리기준
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시행
]
[
보건복지부고시 제2025-66호
개정
]
제1장 총 칙
장기요양기관 또는 의료기관이 장기요양급여비용을 전자문서교환방식(노인장기요양보험포털 또는 재가급여전자관리시스템, 이하 생략한다.)으로 청구하는 경우 전자문서, 전자서명, 전자문서의 도달시기, 전자문서 내용의 추정 등은 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」의 관련규정을 준용한다.
전자문서교환방식 및 전산매체로 장기요양급여비용을 청구하는 경우 이 처리기준에서 정하지 않은 세부 작성요령은 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다)의 이사장이 정할 수 있다.
제2장 장기요양급여비용 청구방법
① 장기요양기관 또는 의료기관은 전자문서교환방식 또는 전산매체 중 한 가지의 방법을 선택하여 장기요양급여비용을 청구하여야 한다
② 장기요양기관이 장기요양급여비용을 최초로 청구하는 경우에는 장기요양급여비용 청구 전에 별지 제1호서식의 장기요양급여비용 청구방법 신청(변경)서를 공단에 제출하여야 한다.
③ 장기요양기관은 제2항에 따라 통보한 장기요양급여비용 청구방법을 변경하고자 하는 경우에는 사전에 별지 제1호서식의 장기요양급여비용 청구방법 신청(변경)서를 공단에 제출하여야 한다.
장기요양기관 또는 의료기관이 장기요양급여비용을 청구하고자 하는 때에는 다음 각 호의 서류를 전자문서교환방식 또는 전산매체로 공단에 제출한다.
1. 별지 제2호서식, 제21호서식, 제22호서식, 제27호서식, 제31호서식, 제35호서식, 제39호서식의 장기요양급여비용 등 청구서(이하 "청구서"라 한다)
2. 별지 제3호서식부터 제9호서식, 제23호서식, 제28호서식, 제32호서식, 제36호서식, 제40호서식의 장기요양급여비용 등 청구명세서(이하 "청구명세서"라 한다)
① 장기요양기관 또는 의료기관은 전자문서교환방식으로 장기요양급여비용을 청구할 때에는 전송한 전자문서가 공단에 접수되었는지 여부를 확인하여야 한다. 이 경우 접수일은 전송자료가 공단에 도달한 날로 한다
② 전자문서교환방식으로 장기요양급여비용을 청구하는 장기요양기관 또는 의료기관이 청구내역을 소명하기 위하여 장기요양급여제공기록지 등 기타 필요한 자료를 공단에 제출하고자 할 때에는 팩스 등을 이용할 수 있다. 이 경우 자료는 제6조에 따른 청구서 등의 접수일 이전에 공단에 도달하여야 한다.
장기요양기관이 장기요양급여비용을 청구하고자 하는 때에는 별지 제10호서식의 장기요양기관(시설급여, 단기보호, 주 · 야간보호) 관리현황 통보서(이하 "기관 현황 통보서"라 한다), 제11호서식의 장기요양기관(방문요양, 방문목욕, 방문간호) 관리현황 통보서(이하 "기관 현황 통보서"라 한다)와 별지 제12호서식의 장기요양기관 종사자 근무현황 통보서(이하 "종사자 현황 통보서"라 한다)를 해당 급여제공월의 급여비용 청구 전까지 전자문서교환방식으로 공단에 제출하여야 한다.
① 전자문서교환방식 또는 전산매체로 장기요양급여비용을 청구할 경우에는 급여 제공일이 속한 달의 다음 달 초일부터 월별로 통합하여 청구하여야 한다
② 수급자가 월을 초과하여 계속하여 시설에 입소 중인 경우에도 월 단위로 분할 청구하여야 한다.
③ 제1항에도 불구하고 보건복지부장관이 정하는 경우에는 급여제공일이 속한 달에 청구 할 수 있다.
① 청구서와 청구명세서는 장기요양급여의 종류 · 기관유형 및 급여형태, 수급자 구분별, 수급자별, 종사자별로 각각 구분하여 청구하며, 「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」 제70조에 따른 치매전담형 장기요양기관의 경우 실별로 각각 구분하여 청구한다.
② 동일한 장기요양기관에서 여러 종류의 재가급여를 실시하는 경우에는 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주 · 야간보호, 주 · 야간보호 내 치매전담실, 단기보호, 기타 재가급여를 각각 구분하여 청구한다.
③ 동일한 장기요양기관에서 여러 종류의 시설급여를 실시하는 경우에는 노인요양시설 및 노인요양시설 내 치매전담실 가형 · 나형, 노인요양공동생활가정 및 치매전담형 노인요양공동생활가정을 각각 구분하여 청구한다.
④ 기관 현황 및 종사자 현황 통보서는 장기요양급여의 종류 · 기관유형 및 급여형태별로 각각 구분 작성하여 제출한다.
① 동일 수급자에 대한 청구명세서는 제10조제2항 및 제3항에 따라 각각 구분하여 작성하되, 제9조제1항에 따라 월별로 통합하여 작성한다
② 수급자의 장기요양등급, 본인부담률, 보장기관, 인정유효기간 등이 변동된 경우에는 청구명세서를 각각 작성하되, 동일 수급자의 청구명세서는 연이어 기재한다.
청구인은 청구서와 청구명세서의 사본을 「노인장기요양보험법 시행규칙」(이하 "규칙"이라 한다) 제27조에서 정한 바에 따라 보관한다.
공단은 제6조에 따라 청구서 등이 접수된 경우에는 지체 없이 별지 제15호서식, 제30호서식, 제33호서식, 제37호서식, 제41호서식에 따른 접수증을 장기요양기관 또는 의료기관에 발급하여야 한다.
제3장 청구서 및 청구명세서 작성요령
「노인장기요양보험법」(이하 "법"이라 한다) 제64조 및 「국고금관리법」 제47조제1항에 따라 청구서와 청구명세서에 기재하는 금액 중 장기요양급여비용 총액, 본인부담금 및 청구액에 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 그 끝수는 계산하지 아니하고 전액이 10원 미만일 때에도 그 전액은 계산하지 아니한다. 다만, 급여비용 가산 및 감액산정에 따라 산출된 유형별 금액(소수점 이하 금액은 계산하지 아니한다.)의 합산금액 및 복지용구 제품별 월대여 가격 산정방법에 따라 산출된 금액의 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 반올림 한다.
청구서 및 청구명세서 등 장기요양급여비용 청구에 필요한 서류의 기재사항은 한글과 아라비아 숫자로 정확하게 기재한다. 다만, 전문용어 등 특수한 용어가 필요한 경우에는 영문 또는 한문으로 표기할 수 있다.
청구명세서 작성 시 장기요양인정서와 주민등록상의 성명 및 생년월일이 서로 다른 경우에는 주민등록상의 성명 및 생년월일을 기재하되, "명세서 특정내용"칸에 장기요양인정서 상의 생년월일을 기재한다.
장기요양급여비용 청구 시 사용하는 급여종류별 서비스코드는 제4조에 따라 공단의 이사장이 정하는 세부 작성요령에 의한다. 다만, 복지용구표준코드는 법 제39조제1항에 따라 보건복지부장관이 고시한 제품코드 및 제조번호를 기재한다.
장기요양급여를 청구하는 경우에는 다음 각 호의 구분에 따라 해당하는 특정내용을 기재하여야 한다.
1. 방문요양 급여비용 청구 시 : 별지 제3호서식의 "가족관계" 칸은 별표 4의 "가족관계 세부내용 코드"에 따라 수급자와 요양보호사의 가족관계를 기재하고, 장기요양요원이 수급자의 가족(배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매) 및 민법에 의한 친족관계에 해당하는 경우에는 별지 제3호서식의 "친족여부" 칸에 "Y"로 기재한다.
2. 방문목욕 급여비용 청구 시 : 별지 제4호서식의 "가족관계" 칸은 별표 4의 "가족관계 세부내용 코드"에 따라 수급자와 요양보호사의 가족관계를 기재하고, 별지 제4호 서식의 "목욕제공방법" 칸은 별표 2의 "방문목욕급여 제공방법 구분코드"에 따라 기재하며, 별지 제4호서식의 "초과사유코드" 칸은 별표 1의 "S303"에 따라 기재하고, 장기요양요원이 수급자의 가족(배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매) 및 민법에 의한 친족관계에 해당하는 경우에는 별지 제4호서식의 "친족여부" 칸에 "Y"로 기재한다.
3. 방문간호 급여비용 청구 시 : 별지 제5호서식의 "세부내용코드" 칸은 별표 3의 "방문간호급여 세부내용구분코드"에 따라 기재하고, 별지 제5호서식의 "가족여부" 칸은 급여를 제공한 장기요양요원과 수급자의 관계가 가족(배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매)인 경우 "Y"로 기재하며, 장기요양요원이 수급자의 가족(배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매) 및 민법에 의한 친족관계에 해당하는 경우에는 별지 제5호서식의 "친족여부" 칸에 "Y"로 기재한다.
4. 급여유형별 급여비용 및 장기근속 장려금 청구 시 : 별지 제3호서식부터 별지 제7호서식 및 별지 제28호서식의 "특정내용" 칸은 별표 1의 "특정내용 구분코드"에 따라 기재한다.
시설에 입소중인 수급자의 경우 청구명세서 상 최종 급여제공일의 상태를 다음과 같이 구분하여 해당 코드를 기재한다. 다만, 월중 청구명세서가 2개 이상으로 분리되는 경우에는 각각의 청구명세서 상 최종 급여제공일의 상태를 다음과 같이 구분하여 해당 코드를 기재한다.
1. 청구명세서 최종 급여제공일 당시 계속 입소 중(외박포함)이거나 계속 입소가 예정된 경우 : 계속(1)
2. 입소 중(외박 포함) 퇴소의 경우 : 퇴소(2)
3. 입소 중 사망으로 인한 퇴소의 경우 : 사망(3)
4. 외박 중 사망의 경우 : 외박 중 사망(4)
5. ( 삭제 )
제4장 장기요양급여비용 심사 및 지급업무 처리기준
① 공단은 장기요양기관 또는 의료기관으로부터 제출받은 청구서와 청구명세서의 기재사항 중 장기요양급여비용 심사에 필요한 필수사항을 누락하였거나 착오기재 등(이하 "청구오류"라 한다)으로 장기요양급여비용의 심사가 곤란한 경우에는 그 사유를 명기하여 반려할 수 있으며 다음 각 호와 같이 처리한다.
1. 청구서를 반려한 경우에는 별지 제15호서식, 제30호서식, 제33호서식, 제37호서식, 제41호서식에 따른 반려증을 장기요양기관 또는 의료기관에 발급한다.
2. 청구명세서를 반려하는 경우에는 별지 제17호서식, 제18호서식, 제24호서식부터 제26호서식, 제29호서식, 제34호서식, 제38호서식, 제42호서식의 장기요양급여비용 심사지급통보서에 반려사유를 기재하여 통보한다
② 제1항에 따라 공단으로부터 청구서와 청구명세서를 반려받은 장기요양기관 또는 의료기관은 청구오류 사항을 보완하여 다시 청구할 수 있다.
① 공단은 제6조에 따라 장기요양기관 또는 의료기관으로부터 제출받은 자료만으로 장기요양급여비용의 심사가 곤란하다고 인정되는 경우에는 장기요양급여제공기록지 및 장기요양급여비용명세서 사본 등 장기요양급여비용 심사에 필요한 보완자료의 제출을 장기요양기관 또는 의료기관에 요청할 수 있다
② 제1항에 따라 보완자료의 제출을 요청하는 경우에는 공단은 10일의 기간을 정하여 요청하여야 하며, 동 기간 내에 보완자료를 제출하지 아니하는 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 보완자료의 제출을 요청할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따라 보완자료의 제출을 요청받은 장기요양기관 또는 의료기관이 보완자료를 제출하는데 소요된 기간은 장기요양급여비용 심사처리에 소요되는 기간에 포함하지 아니한다.
규칙 제31조제1항에 따라 공단의 소속직원이 심사를 수행함에 있어 현지를 방문하여 확인하는 경우에는 별지 제16호서식에 의한 장기요양급여비용 현지확인 통보서와 공단 소속직원임을 증명할 수 있는 신분증을 제시하여야 한다.
공단은 청구명세서와 제22조에 따라 제출받은 장기요양급여제공기록지 등의 보완자료를 대조하여 심사한 결과 장기요양급여의 수급사실 확인이 필요하다고 인정되는 경우에는 수급자 또는 그 보호자에 대하여 장기요양 급여제공 사실을 확인할 수 있다.
공단의 이사장은 장기요양급여비용 심사내용의 확인이 필요하다고 인정되는 경우에는 제26조에 따라 심사지급 후 공단 소속직원으로 하여금 심사내용에 대하여 확인을 하게 할 수 있다.
① 공단은 장기요양급여비용의 심사를 한 경우에는 별지 제17호서식, 제18호서식, 제24호서식부터 제26호서식에 따른 장기요양급여비용 심사 · 지급통보서, 별지 제29호서식 장기근속 장려금 심사지급통보서, 별지 제34호서식 요양보호사 보수교육 급여비용 심사지급통보서, 별지 제38호서식 선임 요양보호사 수당 심사지급통보서, 별지 제42호서식 주 · 야간보호급여 특장차량 구비 한시적 지원금 심사지급통보서에 다음 각 호의 사항을 기재하여 장기요양기관 또는 의료기관에 통보하여야 한다.
1. 청구서에 관한 사항
2. 심사담당자의 성명 및 전화번호
3. 장기요양급여를 받은 수급자별 심사내용(심사조정 등이 있을 경우에 한한다)
4. 심사조정사항이 있을 경우 사유별 조정내용 및 심사결정사항
5. 심사가 불가하거나 보류 중일 경우 그 내용
6. 장기요양급여를 받은 자의 수급자격이 없을 경우 그 내
② 공단은 규칙 제31조제1항에 따른 현지 확인결과 새로운 조정사유를 확인한 경우에는 그 내용을 장기요양기관 또는 의료기관에 통보하여야 한다.
③ 공단이 장기요양기관 또는 의료기관에 지급할 장기요양급여비용은 법 제64조 및 「국고금관리법」 제47조제1항에 따라 청구명세서 별로 끝수처리 한다.
④ 공단은 장기요양급여비용의 심사결과 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 공제내용을 장기요양기관 또는 의료기관에 통보하여야 한다.
1. 법 제38조제4항에 따라 이미 납부한 본인부담금이 같은 조 제2항에 따라 통보된 금액보다 더 많아 장기요양기관에 지급할 금액에서 두 금액 간의 차액을 공제한 경우
3. 기타 장기요양급여비용의 차감이 있는 경우
⑤ 공단은 제25조에 따른 심사내용에 대한 확인 결과 정산사유가 발생한 경우 등에는 별지 제19호서식 및 별지 제20호서식에 따른 정산심사 결정통보서를 장기요양기관 또는 의료기관에 통보하여야 한다.
장기요양급여비용의 청구 및 심사 · 지급업무 처리기준에 관한 세부적인 운영사항은 공단 이사장이 별도로 정하여 운영할 수 있다.
보건복지부장관은 「훈령 · 예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2027.12.31.까지 그 타당성을 검토하여 개선 등의 조치를 하여야 한다.
부칙 <제2008-64호,2008.6.30.>
이 고시는 2008년 7월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2009-126호,2009.6.30.>
(시행일) 이 고시는 2009년 8월 1일부터 시행한다. 다만, 장기요양기관 관리현황 및 종사자 근무현황에 관한 사항은 2009년 10월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2009-150호,2009.8.24.>
이 고시는 2009년 8월 24일부터 시행한다.
부칙 <제2011-22호,2011.2.24.>
(시행일) 이 고시는 2011년 3월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2011-79호,2011.7.1.>
(시행일) 이 고시는 2011년 7월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2011-85호,2011.7.28.>
(시행일) 이 고시는 2011년 8월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2011-160호,2011.12.20.>
(시행일) 이 고시는 2012년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 (상용처방 의약품 목록의 관리에 관한 규정 등 고시 일부개정) <제2012-93호,2012.7.20.>
제1조(시행일)
이 고시는 2012년 8월 24일부터 시행한다. <단서 생략>
부칙 <제2012-163호,2012.12.18.>
제1조(시행일)
이 고시는 2013년 1월 1일부터 시행한다.
제2조(요양보호사 처우개선에 관한 적용례)
제6조 후단의 요양보호사 처우개선 지급명세서 첨부 규정 및 제26조의 후단의 요양보호사 처우개선 심사결과 명세표 통보에 관한 규정은 2013년 3월 급여제공분부터 적용한다.
부칙 <제2013-161호,2013.10.16.>
이 고시는 2014년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2014-98호,2014.6.26.>
이 고시는 2014년 7월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2015-203호,2015.11.25.>
이 고시는 2016년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2016-143호,2016.7.28.>
이 고시는 발령한 날부터 시행한다. 다만, 별표 1의 M007란의 삭제는 2016년 9월 1일부터 적용한다.
부칙 <제2017-6호,2017.1.19.>
이 고시는 2017년 2월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2017-155호,2017.8.30.>
제1조(시행일)
이 고시는 발령하는 날부터 시행한다.
제2조(장기근속 장려금에 관한 적용례)
장기근속 장려금의 청구 및 심사 · 지급에 관한 사항은 2017년 10월 1일부터 적용한다.
부칙 <제2018-23호,2018.2.2.>
이 고시는 발령하는 날부터 시행한다.
부칙 <제2018-217호,2018.11.1.>
이 고시는 2018년 11월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2018-285호,2018.12.26.>
제1조(시행일)
이 고시는 2019년 1월 1일부터 시행한다.
부칙 <제2020-33호,2020.2.10.>
이 고시는 2020년 2월 10일부터 시행한다..
부칙 <제2023-63호, 2023.04.05.>
이 고시는 발령한 날부터 시행한다
부칙 <제2024-268호, 2024.04.12.>
이 고시는 발령한 날부터 시행한다.
부칙 <제2025-66호, 2025.04.16.>
이 고시는 발령한 날부터 시행한다.