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변경된 조문내역 : 5건
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제 6 조 (진료수가 인정 제외대상)
① 제5조에 따른 인정범위의 진료비에도 불 구하고 다음 각 호에 해당하는 진료비는 그 인정범위에서 제외된다. 1. 명백히 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병(傷病)에 대한 진료비. 다만, 해당 자동차사고 당시에는 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 의료기관 또한 고의 또는 과실 없이 진료 중에 발생한 증상("합병증"을 말한다)에 대한 진료비는 그러하지 아니하다. 2. 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상("기왕증"을 말한다)에 대한 진료비. 다만, 기왕증이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 그러하지 아니하다. 3. 교통사고환자의 요구로 발생한 상급병실료(기본입원료와의 차액) 및 상급종합병원 · 종합병원 · 병원 · 정신병원 · 한방병원 · 요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다. 이하 이 호에서 같다)의 2∼3인실 사용 시 건강보험에서 정한 본인일부부담금(상급종합병원 · 종합병원 · 병원 · 한방병원의 2∼3인실 사용 시 입원일수에 따른 입원료의 본인일부부담금 산정기준은 별표 3에 따른다)에 해당하는 입원료. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당되는 경우에는 그러하지 아니한다. 가. 의료진이 치료상 부득이하게 상급병실 및 상급종합병원 · 종합병원 · 병원 · 정신병원 · 한방병원 · 요양병원의 2∼3인실에 입원하여야 한다고 판단하여 입원하였을 때 나. 일반병실이 없어 부득이하게 병원급 이상 의료기관의 상급병실 및 상급종합병원 · 종합병원 · 병원 · 정신병원 · 한방병원 · 요양병원의 2∼3인실 사용 시 7일의 범위에서는 그 병실의 입원료를 지급함. 다만, 7일을 초과했을 때에는 상급병실은 기본입원료만 지급하고 상급종합병원 · 종합병원 · 병원 · 정신병원 · 한방병원 · 요양병원의 2∼3인실 입원료는 건강보험에서 정한 본인일부부담금을 제외한 차액만 지급함. 다. <삭제> 4. 교통사고환자가 제12조제1항에 따른 의료기관의 퇴원 또는 전원(轉院) 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음 날부터 그 의료기관에서 입원함으로 인하여 증가된 진료비. 다만, 퇴원 또는 전원 지시에 따라 통원치료 또는 다른 의료기관으로 전원하여 발생한 진료비는 그러하지 아니하다 ② 제1항에 따라 진료수가의 인정범위에서 제외되는 비용은 교통사고환자 등에게 청구할 수 있다. 다만, 제1항제1호 단서 중 의료기관의 고의 또는 과실로 인한 합병증에 대한 진료비는 그러하지 아니하다. |
제 6 조 (진료수가 인정 제외대상)
① 제5조에 따른 인정범위의 진료비에도 불 구하고 다음 각 호에 해당하는 진료비는 그 인정범위에서 제외된다. 1. 명백히 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병(傷病)에 대한 진료비. 다만, 해당 자동차사고 당시에는 증상이 없었으나 환자에게 고의 또는 중대한 과실이 없으며 의료기관 또한 고의 또는 과실 없이 진료 중에 발생한 증상("합병증"을 말한다)에 대한 진료비는 그러하지 아니하다. 2. 해당 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상("기왕증"을 말한다)에 대한 진료비. 다만, 기왕증이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 그러하지 아니하다. 3. 교통사고환자의 요구로 발생한 상급병실료(6인실 이상 입원료와의 차액) 및 상급종합병원 · 종합병원 · 병원 · 정신병원 · 한방병원 · 요양병원(「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원으로 한정한다. 이하 이 호에서 같다)의 2∼3인실 사용 시 건강보험에서 정한 본인일부부담금(상급종합병원 · 종합병원 · 병원 · 한방병원의 2∼3인실 사용 시 입원일수에 따른 입원료의 본인일부부담금 산정기준은 별표 3에 따른다)에 해당하는 입원료. 다만, 다음 각 목의 어느 하나에 해당되는 경우에는 그러하지 아니한다. 가. 의료진이 치료상 부득이하게 상급병실 및 상급종합병원 · 종합병원 · 병원 · 정신병원 · 한방병원 · 요양병원의 2∼3인실에 입원하여야 한다고 판단하여 입원하였을 때 나. 일반병실이 없어 부득이하게 병원급 이상 의료기관의 상급병실 및 상급종합병원 · 종합병원 · 병원 · 정신병원 · 한방병원 · 요양병원의 2∼3인실 사용 시 7일의 범위에서는 그 병실의 입원료를 지급함. 다만, 7일을 초과했을 때에는 상급병실은 6인실 이상 입원료만 지급하고 상급종합병원 · 종합병원 · 병원 · 정신병원 · 한방병원 · 요양병원의 2∼3인실 입원료는 건강보험에서 정한 본인일부부담금을 제외한 차액만 지급함. 다. <삭제> 4. 교통사고환자가 제12조제1항에 따른 의료기관의 퇴원 또는 전원(轉院) 지시에 불응하는 경우에 그 지시일의 다음 날부터 그 의료기관에서 입원함으로 인하여 증가된 진료비. 다만, 퇴원 또는 전원 지시에 따라 통원치료 또는 다른 의료기관으로 전원하여 발생한 진료비는 그러하지 아니하다 ② 제1항에 따라 진료수가의 인정범위에서 제외되는 비용은 교통사고환자 등에게 청구할 수 있다. 다만, 제1항제1호 단서 중 의료기관의 고의 또는 과실로 인한 합병증에 대한 진료비는 그러하지 아니하다. |
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제 8 조 (진료수가의 산정방법)
① 제5조의 진료수가 인정범위는 다음 각 호의 비용으로 산정하되, 제4호 및 제5호는 각 호의 순서에 따라 적용한다. 1. 건강보험기준 중 상대가치점수, 금액이 정해진 행위 · 치료재료, 상한금액이 정해진 약제에 대해서는 「국민건강보험법」 제45조제4항 및 제46조, 같은 법 시행령 제21조제2항, 제3항제1호 · 제3호 및 제22조에 따른 요양급여의 상대가치점수 및 금액 2. 제5조제1항제2호에 의한 보조기기는 「국민건강보험법시행규칙」 [별표7]에 의한 금액 3. 제5조제2항 제1호부터 제3호까지에서 정한 항목 및 제5조제5항에서 정한 항목에 대해서는 그 항목의 점수 및 금액 4. 제1호 및 제3호에서 비용이 정해지지 아니한 행위는 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」"제2부 행위 급여목록 · 상대가치점수 및 산정지침" 중 가장 유사한 분류항목의 점수 및 금액 5. 건강보험기준의 비급여대상으로 상대가치점수가 정해지지 아니한 행위는 해당 진료에 소요된 실제비용, 비급여로 정해진 치료재료 및 상한금액이 정해지지 않은 약제는 의료기관의 실구입 ② 제1항에도 불구하고 제5조제2항 각 호의 인정범위 중 금액으로 정한 항목은 의료기관 종별가산율을 적용하지 아니하되, 별도로 가산을 인정하는 항목은 그러하지 아니하다. ③ 개별 의료기관이 제5조의 진료수가 인정범위에 해당하는 비용에 관하여 별도로 정한 금액 또는 실제 구입금액이 제1항제1호부터 제4호까지의 규정에 따라 정한 금액보다 낮은 경우에는 제1항제1호부터 제4호까지의 규정에도 불구하고 그 금액을 산정한다. |
제 8 조 (진료수가의 산정방법)
① 제5조의 진료수가 인정범위는 다음 각 호의 비용으로 산정하되, 제4호 및 제5호는 각 호의 순서에 따라 적용한다. 1. 건강보험기준 중 상대가치점수, 금액이 정해진 행위 · 치료재료, 상한금액이 정해진 약제에 대해서는 「국민건강보험법」 제45조제4항 및 제46조, 같은 법 시행령 제21조제2항, 제3항제1호 · 제3호 및 제22조에 따른 요양급여의 상대가치점수 및 금액 2. 제5조제1항제2호에 의한 보조기기는 「국민건강보험법」시행규칙 [별표7]에 의한 금액 3. 제5조제2항 제1호부터 제3호까지에서 정한 항목 및 제5조제5항에서 정한 항목에 대해서는 그 항목의 점수 및 금액 4. 제1호 및 제3호에서 비용이 정해지지 아니한 행위는 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」"제2부 행위 급여목록 · 상대가치점수 및 산정지침" 중 가장 유사한 분류항목의 점수 및 금액 5. 건강보험기준의 비급여대상으로 상대가치점수가 정해지지 아니한 행위는 해당 진료에 소요된 실제비용, 비급여로 정해진 치료재료 및 상한금액이 정해지지 않은 약제는 의료기관의 실구입 ② 제1항에도 불구하고 제5조제2항 각 호의 인정범위 중 금액으로 정한 항목은 의료기관 종별가산율을 적용하지 아니하되, 별도로 가산을 인정하는 항목은 그러하지 아니하다. ③ 개별 의료기관이 제5조의 진료수가 인정범위에 해당하는 비용에 관하여 별도로 정한 금액 또는 실제 구입금액이 제1항제1호부터 제4호까지의 규정에 따라 정한 금액보다 낮은 경우에는 제1항제1호부터 제4호까지의 규정에도 불구하고 그 금액을 산정한다. |
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<신설>
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부칙 <제2024-295호, 2024.06.05.>
제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다. 제2조(입원료 명칭 변경에 관한 적용례) 입원료의 명칭 변경 개정 규정은 2024년 1월 1일 진료분부터 적용한다. |
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<신설>
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부칙 <제2019-612호,2019.11.4.>
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<신설>
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부칙 <제2020-376호,2020.5.7.>
제3조(입원료 항목 신설에 관한 적용례) 별표3의 연번 24 입원료 신설은 2020년 1월 1일 이후 진료분부터 적용한다. |