본인일부부담금 산정특례에 관한 기준

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제 2 조의2 (가정형 호스피스·완화의료 산정특례 대상)
국민건강보험법 제41조의5 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조의3 제2호, 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(이하"연명의료결정법"이라 한다) 제2조제6호에 의한 가정형 호스피스·완화의료(이하"호스피스"라 한다)에 대한 요양급여 시에도 영 제19조제1항 [별표2] 제1호가목 및 제3호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 [별표 2의2]와 같다. 다만, 제4조, 제5조에 따라 등록한 환자는 각 조에서 정한 금액을 부담한다.
제 2 조의2 (가정형 호스피스·완화의료 산정특례 대상)
국민건강보험법 제41조의5 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조의3 제2호, 호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률(이하"연명의료결정법”이라 한다) 제2조제6호에 의한 가정형 호스피스·완화의료(이하"호스피스”라 한다)에 대한 요양급여 시에도 영 제19조제1항 [별표2] 제1호가목 및 제3호에 의하여 요양급여비용총액의 100분의 20에 해당하는 금액을 부담하는 대상은 [별표 2의2]와 같다. 다만, 제4조, 제5조에 따라 등록한 환자는 각 조에서 정한 금액을 부담한다.
제 7 조 (산정특례 등록 신청 등)
① 제4조, 제5조 및 제5조의2의 산정특례 대상에 해당하여 등록을 하려는 자는 요양기관에서 확인한 별지 제1호 서식의 건강보험(암) 산정특례 등록신청서, 별지 제2호 서식의 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록신청서, 별지 제3호 서식의 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록신청서를 국민건강보험공단(이하 "공단"이라 한다) 또는 요양기관에 제출하여야 한다. 이 때 등록 신청일은 별지 제1호 서식의 건강보험(암) 산정특례 등록신청서, 별지 제2호 서식의 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록신청서, 별지 제3호 서식의 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록신청서를 공단에 제출된 때로 한다
② 제5조의 산정특례 대상자 중 극희귀질환자, 상세불명 희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 공단 이사장이 사전에 승인한 요양기관을 통하여 공단에 제1항의 신청을 하여야 한다. 다만, 상세불명 희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 질병관리본부 희귀질환 전문 위원회로부터 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환군의 질환임을 판정받은 후에 신청하여야 한다.
③ 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용한다. 다만, 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환군의 산정특례는 질병관리본부 희귀질환 전문위원회에서 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환임을 판정한 날로부터 적용한다.
④ 제3항에도 불구하고 제4조 중 암환자로 등록된 자가 산정특례 적용기간 중 추가로 발생한 다른 암종(전이암 제외)에 대하여 산정특례를 신청한 경우, 추가로 발생한 암의 진단확진일 부터 적용한다.
⑤ 별지 제1호 서식의 건강보험(암) 산정특례 등록신청서, 별지 제2호 서식의 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록신청서, 별지 제3호 서식의 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록신청서에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도 청구할 수 없다.
⑥ 공단 이사장은 산정특례 등록 신청을 위해 필요한 질환별 특례 충족기준을 등록 하려는 자 및 요양기관에 제공하고, 등록 하려는 자 및 요양기관은 충족 여부를 확인한 후 신청하여야 한다.
⑦ 공단은 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 요양기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청 할 수 있다.
⑧ 제7항에 따라 자료 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 응하여야 한다.
⑨ 제1항에도 불구하고 제5조의2의 대상자가 결핵치료를 위하여 여러 요양기관에서 요양급여를 받는 경우 요양기관마다 별지 제3호 서식의 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다.
⑩ 제9항에 의거 산정특례 등록 신청 된 요양기관은 다음 각 호의 산정특례 종료사유가 발생한 경우 공단에 산정특례 종료신청을 하여야 한다. 다만 공단이 국가 등으로부터 결핵예방법 시행규칙 제3조제2항에 따라 신고한 자료를 확인 할 수 있는 경우에는 종료신청을 하지 아니 할 수 있다.
1. 완치 또는 완료
2. 중단 및 다른 요양기관으로 전원
3. 사망
4. 진단변경
제 7 조 (산정특례 등록 신청 등)
① 제4조, 제5조 및 제5조의2의 산정특례 대상에 해당하여 등록을 하려는 자는 요양기관에서 확인한 별지 제1호 서식의 건강보험(암) 산정특례 등록신청서, 별지 제2호 서식의 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록신청서, 별지 제3호 서식의 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록신청서를 국민건강보험공단(이하 "공단”이라 한다) 또는 요양기관에 제출하여야 한다. 이 때 등록 신청일은 별지 제1호 서식의 건강보험(암) 산정특례 등록신청서, 별지 제2호 서식의 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록신청서, 별지 제3호 서식의 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록신청서를 공단에 제출된 때로 한다
② 제5조의 산정특례 대상자 중 극희귀질환자, 상세불명 희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 공단 이사장이 사전에 승인한 요양기관을 통하여 공단에 제1항의 신청을 하여야 한다. 다만, 상세불명 희귀질환자 및 기타염색체이상질환자는 질병관리본부 희귀질환 전문 위원회로부터 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환군의 질환임을 판정받은 후에 신청하여야 한다.
③ 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용한다. 다만, 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환군의 산정특례는 질병관리본부 희귀질환 전문위원회에서 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환임을 판정한 날로부터 적용한다.
④ 제3항에도 불구하고 제4조 중 암환자로 등록된 자가 산정특례 적용기간 중 추가로 발생한 다른 암종(전이암 제외)에 대하여 산정특례를 신청한 경우, 추가로 발생한 암의 진단확진일 부터 적용한다.
⑤ 별지 제1호 서식의 건강보험(암) 산정특례 등록신청서, 별지 제2호 서식의 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록신청서, 별지 제3호 서식의 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록신청서에 대한 비용은 등록신청인 또는 공단에 별도 청구할 수 없다.
⑥ 공단 이사장은 산정특례 등록 신청을 위해 필요한 질환별 특례 충족기준을 등록 하려는 자 및 요양기관에 제공하고, 등록 하려는 자 및 요양기관은 충족 여부를 확인한 후 신청하여야 한다.
⑦ 공단은 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 요양기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청 할 수 있다.
⑧ 제7항에 따라 자료 제공을 요청받은 자는 성실히 이에 응하여야 한다.
⑨ 제1항에도 불구하고 제5조의2의 대상자가 결핵치료를 위하여 여러 요양기관에서 요양급여를 받는 경우 요양기관마다 별지 제3호 서식의 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록신청서를 공단 또는 요양기관에 제출하여야 한다.
⑩ 제9항에 의거 산정특례 등록 신청 된 요양기관은 다음 각 호의 산정특례 종료사유가 발생한 경우 공단에 산정특례 종료신청을 하여야 한다. 다만 공단이 국가 등으로부터 결핵예방법 시행규칙 제3조제2항에 따라 신고한 자료를 확인 할 수 있는 경우에는 종료신청을 하지 아니 할 수 있다.
1. 완치 또는 완료
2. 중단 및 다른 요양기관으로 전원
3. 사망
4. 진단변경
제 9 조 (본인부담경감 대상 희귀질환자, 중증난치질환자 및 중증질환자)
영 제19조 제1항[별표 2]제3호 라목의 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람"이란 다음 각 호에 해당하는 사람[등록(재등록을 포함한다)이 필요한 경우에는 해당 등록을 한 사람을 말한다]으로서 해당 산정특례의 적용을 받을 수 있는 기간이 지나지 않은 사람을 말한다.
1. 별표 3의 중증질환자 산정특례 대상 중 암환자 및 중증화상환자
2. 별표 4의 희귀질환자 및 별표 4의2의 중증난치질환자 산정특례 대상. 다만, 별표 4의2의 구분 제4호의 정신질환과 구분 제6호 및 제7호의 치매상병으로 요양급여를 받은 자는 제외한다.
3. 제5조의2에 해당하는 자
제 9 조 (본인부담경감 대상 희귀질환자, 중증난치질환자 및 중증질환자)
영 제19조 제1항[별표 2〕제3호 라목의 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람”이란 다음 각 호에 해당하는 사람[등록(재등록을 포함한다)이 필요한 경우에는 해당 등록을 한 사람을 말한다〕으로서 해당 산정특례의 적용을 받을 수 있는 기간이 지나지 않은 사람을 말한다.
1. 별표 3의 중증질환자 산정특례 대상 중 암환자 및 중증화상환자
2. 별표 4의 희귀질환자 및 별표 4의2의 중증난치질환자 산정특례 대상. 다만, 별표 4의2의 구분 제4호의 정신질환과 구분 제6호 및 제7호의 치매상병으로 요양급여를 받은 자는 제외한다.
3. 제5조의2에 해당하는 자
<신설>
부칙 <제2020-256호,2020.11.10.>
이 고시는 2020년 12월 1일부터 시행한다.