[별첨] ※ 체크박스는 해당되는 항목 1개를 선택하여 주시고, 굵은 선 안은 필수기재 사항이니 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.

「건강보험 국민참여위원회」

제2기 국민위원 참여신청서

접수날짜

2019년   월   일

접수번호

2019 ╺      ╺       호

성명

성별

□남

□여

생년월일

년      월      일

주소

□수도권(서울,인천,경기)

※ 상세주소 모두 기재

□그 외 지역

연락처

(       )

※ 휴대전화 우선 표기

이메일 주소

[3p, 신청서 작성요령 및 예시]를 참고해 작성해주시기 바랍니다.

학력

□ⓛ대졸 미만

□②대졸 이상

직업분류

(①)

□①관리자 ②전문가 및 관련 종사자

□③사무 종사자 ④서비스 종사자 ⑤판매 종사자 ⑥농림어업 숙련 종사자 ⑦기능원 및 관련 기능 종사자 ⑧장치·기계 조작 및 조립 종사자 ⑨단순노무 종사자 ⑩군인

□⑪학생, 주부, 무직 ⑫은퇴

구체적

직  업

(예: 교사, 식당 운영, 택시기사 등 또는 직장명 기재)

본인이 만성질환(②)이 있는지 여부

□예

□아니오

본인이 등록장애인(③)인지 여부

□예

□아니오

본인(배우자 포함) 및 직계가족이 보험관련(민간보험, 국민건강보험) 분야(④)에 종사하고 있는지 여부

□예

□아니오

본인(배우자 포함) 및 직계가족이 보건의료 분야(⑤)에 종사하고 있는지 여부

□예

□아니오

본인(배우자 포함) 및 직계가족이 사회복지 분야(⑥)에 종사하고 있는지 여부

□예

□아니오

본인(배우자 포함) 및 직계가족이 보건의료 또는 사회복지 분야 전문가(⑦) 여부

□예

□아니오

본인(배우자 포함) 및 직계가족이 보건의료 또는 사회복지 분야와 직․간접적으로 관련(⑧) 여부

□예

□아니오

본인은 위 내용이 사실임을 확인하며, 제2기 국민참여위원회 국민위원 모집에 신청합니다.

2019년 월 일	신 신청인 본인(성명) : (인 또는 서명)

국민건강보험공단이사장 귀하

< 신청시 유의사항 안내 >

- 반드시 본인이 신청하여야 하며, 동일인이 여러번 신청할 수 없습니다.

- 최종 선발후보에 한해 별도 연락하여 주민등록번호를 수집해 본인 여부를 확인하고, 기재사실과 다를 경우 선발이 취소됩니다.

- 기타 사항은 1577-1000으로 문의하여 주시기 바랍니다.

※ 굵은 선 안은 필수 기재사항이오니 반드시 기재하여 주십시오.

개인정보 수집ㆍ이용 안내

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․허용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한) 및 국민건강보험법 제14조(업무 등), 동법 시행령 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)에 따라 공단은 고객님의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용․처리함을 알려드립니다.

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 국민건강보험법 제14조(업무 등) 관련 건강보험 보장성 강화를 위한 국민참여위원회 위원 선발 및 운영을 위한 업무처리를 위함

가. 필수항목 및 민감정보 : 전국민 인구 대표성 확인 및 이해관계자 배제

나. 주민등록번호 : 최종 선발후보에 한해 주민등록번호를 별도 수집 후 공단이 보유한 정보와 신청서 기재내용의 사실여부를 검증하고 기재내용과 다를 경우 선발 취소하며, 최종 위원으로 선발되어 회의 참석 시 일정비용의 수당 지급을 위하여 수집

2. 수집 항목

가. 필수항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 이메일주소, 휴대전화 또는 유선전화번호, 학력, 직업, 만성질환 유무, 등록 장애 유무, 본인 및 직계존비속 가족의 보건□의료 분야 관련 종사 여부(보험□병원□제약회사□의료기기회사 등 직간접적 보건□의료분야 관련 종사 여부)

나. 민감정보: 건강(만성질환 유무, 등록 장애 유무)

다. 고유식별정보: 주민등록번호 (단, 최종 선발후보 90명에 한해 별도 수집)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

가. 최종선발자에 한하여 위촉일부터 제2기 국민위원 임기만료시(2021.5월중)까지 보유 후 파기

나. 그 외의 참여자는 인력풀위원 선발(2019.5월중) 후 파기

4. 본 개인정보 수집․이용․처리는 국민건강보험법 제14조 및 동법 시행령 제81조에 따라 공단의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우로써 법령에서 각 정보의 처리를 요구하거나 허용한 경우에 해당하므로, 참여 신청 시 별도의 동의서 작성 절차를 진행하지 않으니 참고하시기 바랍니다.

본인은 위의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집‧이용에 대해 확인합니다.

2019년 월 일	신 신청인 본인(성명) : (인 또는 서명)

[참고] 신청서 작성요령 및 예시

① (한국표준)직업분류

직업분류	예시
① 관리자	고위공무원, 기업고위임원, 연구관리자, 기타 전문서비스 관리자 등
② 전문가 및 관련 종사자	연구원, 의사, 간호사, 교수, 시간강사, 교사, 회계사, 세무사 등
③ 사무 종사자	사무원, 비서, 사무 보조원, 모니터 요원 등
④ 서비스 종사자	경찰관, 경호원, 간병인, 주방장, 객실승무원 등
⑤ 판매 종사자	자동차 영업원, 상점 판매원, 텔레마케터, 보험설계사 등
⑥ 농림어업 숙련 종사자	작물재배, 원예 및 조경, 축산 및 사육 관련 종사자
⑦ 기능원 및 관련 기능 종사자	제빵원, 재봉사, 조율사, 자동차 정비원, 건설 배관공 등
⑧ 장치·기계 조작 및 조립 종사자	기계조작원 및 조립원, 택시 운전원, 선박 갑판승무원 등
⑨ 단순노무 종사자	우편물 집배원, 환경 미화원, 경비원, 가사 및 육아 도우미 등
⑩ 군인	장교, 부사관 및 준위

➁ 만성질환 : 아래 질환에 해당하며 보통 6개월 혹은 1년 이상 계속되는 질환

예시) 고혈압, 당뇨병, 정신 및 행동장애, 호흡기결핵, 심장질환, 대뇌혈관질환, 신경계질환, 악성신생물, 갑상선의 장애, 간의질환, 만성신부전증 등

➂ 등록장애인 :「장애인복지법」상 등록된 1급～ 6급 장애인

➃ 민간보험 : 손해보험, 생명보험 등 예시) OO생명, OO화재 등 보험설계사 및 직원

국민건강보험 : 예시) 국민건강보험공단, 보건복지부, 건강보험심사평가원 등

➄ 보건의료 분야 종사자

- 의료기관 및 약국 등 종사자(의사, 간호사, 약사, 의료기사, 물리치료사, 간호조무사, 병원 원무과 직원, 인사관리 직원, 기획업무 직원 등)

- 제약회사, 의료기기 회사, 약품 도소매업, 의료기기 도소매업, 치과기공소 등 종사자

※ 단, 보건의료 행위와 관련이 없는 단순 노무직은 제외함(예:환경미화, 조리사 등)

➅ 사회복지 분야 종사자

- 노인복지관, 노인요양시설 등 종사자

- 사회복지사, 요양보호사 등

➆ 보건의료 또는 사회복지 분야 전문가

- 관련 분야 연구원, 강사, 교수, 비정부기구, 시민단체, 소비자단체, 관련 전문기자 등

➇ 보건의료 또는 사회복지 분야와 직․간접적으로 관련

- 관련 분야 대학(원)생, 관련 분야 인턴직원, 환우회, 환자단체, 한국의료패널 요원 등